经皮椎体成形术治疗老年性胸腰椎压缩性骨折﹙附127例报告﹚

谢加兵 聂虎 李全辉 汪宏林 汪正宇 朱劲松 徐祝军

随着微创技术的发展，经皮椎体成形术﹙percutaneous verterbrep lasty,PVP﹚成为治疗椎体肿瘤、骨质疏松症以及外伤等所致椎体压缩性骨折的又一新方法。对于老年性胸腰椎压缩性骨折，以往均采用止痛剂、钙剂、运动、卧床休息和支具等保守疗法，但疼痛缓解效果差，保守治疗效果不满意，严重影响患者的生活质量；而开放手术治疗创伤大、并发症多及二次手术的风险等缺点。经皮椎体成形术具有缓解疼痛和增加脊柱稳定性的作用。我院于2007年3月～2010年10月利用经皮椎体成形术治疗老年性胸腰椎压缩性骨折127例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者127例中，男性30例，女性97例，年龄：53～88岁，平均67.8岁。T6骨折2例、T83例、T94例、T103例、T1110例、T1259例、L147例、L220例、L34例、L43例，其中单节段椎体骨折103例，多节段椎体骨折24例。均为患者因外伤而引起胸腰椎压缩性骨折，临床症状均有不同程度的腰背部疼痛、活动受限，但无下肢神经症状。术前严格体检行X线片检查和CT或MRI影像学检查（图1、2﹚，均为单纯性椎体压缩性骨折，无合并神经损伤；其中11例合并高血压、冠心病，4例合并糖尿病；术前检查无手术禁忌症；伤后手术时间为3～9天，平均7天。

1.2 材料的选择

选用合适椎体成形成套手术器械和无菌丙烯酸树脂骨水泥。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，监测生命体征。按需要选择椎体成形穿刺针，均采用椎弓根入路进行穿刺，穿刺前先行 C臂机透视，以体表进行交叉克氏针定位椎弓根穿刺点，穿刺点一般位于椎弓根外侧缘并向外旁开1.5～2cm处的体表投影点。消毒铺巾后以1%利多卡因局部逐层浸润麻醉直达骨膜，在C臂引导下，穿刺针与身体矢状面成角 l5～20°，由穿刺点对准椎弓根外上缘向椎弓根内下缘方向进针，侧位透视椎体后缘时，正位达椎弓根内缘或略偏内，侧位透视下穿刺，将实心穿刺针进至椎体中前1/3处，再将外套筒穿刺进入椎体后缘1/3处，然后取出穿刺针芯。拆开螺旋推进器，旋转手柄退回推杆，把调配好的骨水泥﹙PMMA﹚吸进专用注射器，装入螺旋推进器的针筒后，组合卡牢。当骨水泥成牙膏状时，旋转推杆，在透视下进行注射并观察骨水泥在椎体内的分布，注射至阻力增大或骨水泥到达椎体后缘为止，在骨水泥开始硬化后，拔出穿刺针﹙见图3～6﹚。局部包扎，术后平卧至少30分钟，密切观察患者双下肢感觉和活动情况，监测生命体征，6小时后可自由翻身，术后1天扶双拐下床逐步恢复活动，术后行腰背肌功能锻炼，必要时可行腰围支具的佩戴。

1.4 观测指标并统计

术后均行 X线检查了解骨折椎体骨水泥分布及外漏情况。采用疼痛视觉模拟评分﹙Visual arialogue scale,VAS﹚和MiGill-Melzack疼痛分级法进行手术前后疼痛评估。所有数据采用SPSS 12.0统计软件对患者的术前、术后数据进行配对 检验。

2 结果

本组127例患者均穿刺成功。手术时间35～50分钟，平均45分钟。每个椎体注入骨水泥量3～5 ml，平均3.8ml。术后5～10天均行 X 线检查，平均住院周期6天（5～8天）。127例患者均获得随访，平均随访时间为l0月﹙3～28月﹚。

患者术后腰背部疼痛均得到明显改善，生活质量得到明显的提高，术后复查X线检查示（见图7、8﹚，127例患者椎体内骨水泥分布均匀，骨水泥弥散良好，高度均有恢复，效果满意。但23例有渗漏现象，主要是沿椎弓根穿刺孔、椎体前缘及椎旁静脉等渗漏较多，均无异常症状。无肺栓塞、大出血及感染等并发症；其术前和术后的VAS评分和MiGill-Melzack评分见表1。

表1 术前、术后患者VAS评分、MiGill-Melzack评分的比较﹙﹚

表1 术前、术后患者VAS评分、MiGill-Melzack评分的比较﹙﹚

注：与术前比较，*＜0.05，有统计学意义。

VAS评分 MiGill-Melzack评分术前 8.36±1.16 10.56±1.18术后 2.51±0.91* 4.36±0.93*随访 2.01±1.14* 4.73±1.13*

以下资料均为同一病人的T12骨折的CT、X线片、C臂透视片。

图1 术前CT片

图2 术前正侧位X线片

图3 术前体外交叉克氏针C臂机正侧位透视定位

图4 术中穿刺针C臂机正侧位

图5 术中灌注骨水泥时C臂正侧位

图6 术后C臂正侧位透视

图7 术后第3天X线片

图8 术后半年X线片

3 讨论

随着年龄增长，人体骨质中的无机盐和有机质逐渐发生改变，产生骨质疏松。在自身重力的长久作用下，疏松的脊椎会发生椎体压缩性骨折（VCF﹚。这种骨折并非短期内形成，而是缓慢压缩，最后整个锥体变成后阔前窄的梯形，造成脊柱的弯曲变形。大多数老人之所以弯腰驼背，步履蹒跚，就是因为发生了潜移默化的脊柱压缩性骨折。在127例患者中，女性患者有97例，年龄53～81岁，女性较男性多见，常见于绝经后妇女和老年人，在轻微外伤或无外伤的情况下都容易发生骨折，尤其75岁以上的妇女骨折发生率高达80%以上。

PVP手术的主要并发症是骨水泥渗漏、肺动脉栓塞和感染等，因而严格掌握适应症和选择恰当的病例是PVP成功的前提。①当患者有多节段VCF时，选择有症状的节段进行治疗非常重要[1]。为此，必须结合患者的症状，患者要有因椎体压缩性骨折引起的腰痛；具备相应体征即病椎有局部叩痛，无下肢感觉、肌力下降；影像学检查MRI显示病椎在T1相为低信号，T2相为高信号；如果因患者植入起搏器或人工瓣膜不能行MRI检查，则可行全身骨扫描，显示患椎放射性浓聚；患椎的薄层CT扫描也很关键，如果发现椎体后缘破裂，则可能发生注入骨水泥时导致其渗漏入椎管出现神经压迫症状的严重并发症，因而不能行PVP手术[2]，本组患者术前均行CT检查，椎体后缘完整；②术前应有相关的肺功能评估和术中麻醉医师的监护，尤其是在注射骨水泥时血氧的检测，因为注射骨水泥时易导致肺动脉栓塞，必要时应用药物预防，本组患者未发生肺栓塞；③术中注射骨水泥时应当进行 C臂连续透视检测，如有骨水泥外渗或外漏时应当停止注射，等注射的骨水泥体外成牙膏状再注射，此时仍需进行透视观察，这时一般外漏情况可以避免。我们术中一般先将骨水泥分2次调和，第1次的牙膏状骨水泥在椎体前1/4处注射并进行C臂观察无明显渗漏后，等凝固后逐步后退至椎体后缘，同时逐渐注射第2次调和的骨水泥，另外在椎弓根穿刺时减少反复穿刺、避免过早的撤离穿刺针和内芯，以及控制注射骨水泥的量过大，这样可以减少椎弓根和椎体前缘或者椎体前缘的破裂处渗漏的并发症发生，本组有23例患者出现渗漏，无椎管内渗漏和感染现象，而是以椎弓根针道和椎体前缘出现渗漏，均无不适。PVP手术并无绝对禁忌证，如有凝血功能障碍、成骨性转移性肿瘤者、椎体后缘骨质破坏或不完整者应视为相对禁忌证。

邻近椎体骨折是椎体成形术常见的并发症之一，本组患者中有2例，均是女性，外院行PVP治疗后，发生邻近椎体骨折，在我院行二次PVP治疗，治疗后疼痛明显好转。邻近椎体骨折，可能是由于灌注的骨水泥使患椎的强度增高，与相邻节段形成了明显的差异，加速了椎间盘退变、增加了邻近椎体的负荷，诱发了邻近椎体骨折[3]。Kim[4]等也发现术后相邻椎体处于骨折的高风险之中，相邻椎体的骨折风险较不相邻的椎体增加3.03倍。但是术后邻近椎体骨折的原因是由于骨质疏松的发展，还是骨水泥强化的结果，一直存有争论[5-7]，还有待于进一步研究；而单侧入路椎体成型与双侧比并不增加邻近椎体骨折的风险[8、9]。

总之，PVP操作应由有经验的医师和相关设备仪器操作是比较安全的方法。PVP具有创伤小、安全易行、有效缓解疼痛、增加椎体强度及提高脊柱稳定性且可使患者早期活动等优点，目前已是治疗老年性胸腰椎压缩性骨折并能提高患者生活质量的有效方法。

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