桡骨远端不稳定性关节内骨折治疗方法的比较

蔡靖宇 郭涛 吴富章 张勇 刘畅

桡骨远端不稳定性关节内骨折采用传统的闭合复位石膏固定的方法很难恢复关节面的良好对位，易发生再移位，导致骨折畸形愈合、腕关节疼痛和功能受限，影响治疗效果。随着对桡骨远端不稳定性关节内骨折认识的深入，闭合复位外固定架固定和切开复位钢板内固定的方法得到较广泛的应用，桡骨远端不稳定性关节内骨折治疗效果有了很大程度的提高。但是，目前对于选择外固定架固定和切开复位钢板内固定时观点不一。作者对2007年8月～2010年1月采用上述2种方法治疗的48例桡骨远端不稳定性关节内骨折临床效果进行比较。

1 资料和方法

1.1 临床资料

病例来源：本院2007年8月～2010年1月符合纳入标准的连续住院病例。纳入标准：桡骨远端不稳定性关节内骨折病人，Frykman分类Ⅶ型、Ⅷ型。排除标准：开放性桡骨远端不稳定性关节内骨折、合并同侧上肢其它部位骨折的桡骨远端骨折及未受伤侧腕关节原有畸形的病人。随机分组：按患者就诊顺序，以完全随机分组设计法分为；外固定架组（A组）和钢板内固定组（B组）。其中外固定架组23例，男性9例，女性14例，平均年龄48.7岁（21～72岁），右侧12例，左侧11例，按Frykman分类Ⅶ型12例，Ⅷ型11例。钢板内固定组25例，男性11例，女性14例，平均年龄50.2岁，（20～74岁），右侧12例，左侧13例，按Frykman分类Ⅶ型11例，Ⅷ型14例。

1.2 治疗方法

1.2.1 外固定架组

采用前臂多功能外固定支架。臂丛麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，患肢置于台边小桌上，先行手法复位后，先放置第二掌骨钢钉，在第二掌骨背外侧各做2个纵行长0.7cm切口，牵开伸指肌腱后与掌骨额状面成30°垂直掌骨纵轴打孔，拧入掌骨钢钉，保持2钉平行。然后在桡骨中下段背外侧做2个长约1.0cm切口，牵开肌腱、神经、血管，与桡骨额状面成 45°垂直桡骨纵轴打孔并置入钢钉，安装外固定架，在X线闭路电视下进一步调整骨折端位置，固定尚欠稳定者，加用经皮克氏针固定桡骨茎突，本组2例加用经皮克氏针固定。上紧钢钉、锁紧万向关节及延长杆。固定腕关节轻度屈腕尺偏位或中立位，2周后原为轻度屈腕尺偏位改为中立位。术后当天、术后2周、术后6周及术后1年随访并摄片复查。术后6周拆除外固定架，不加用任何额外固定。

1.2.2 钢板固定组

内固定组所有病人均行臂丛麻醉，术中依据主要骨折块的移位方向选择掌侧入路或背侧入路。其中掌侧入路20例，背侧入路5例。显露骨折段后手法复位，用克氏针临时固定骨折端。选择合适的钢板放置桡骨远端的掌侧或背侧，临时固定钢板，C臂透视。若骨折端复位满意及钢板位置良好，则拧入螺钉固定钢板。在拧入螺钉时注意方向，防止进入腕关节内。当钢板螺钉固定后，若仍有不稳定的骨折块，可加用螺钉固定。术中根据具体的情况决定是否植骨。本组有 2例病人行同种异体骨植骨。固定完成后再次行C臂透视，骨折复位满意后闭合切口防置引流皮片。术后石膏托固定2周，早期活动手指行功能锻炼。本组病人中有15例行普通短斜角T型钢板固定，10例行锁定钢板固定。术后当天、术后2周、术后6周及术后1年随访并摄片复查。以上2组所有病人都由同一组医师完成手术。

1.3 观察指标

在术前、手术当天及随访1年后的腕关节正侧位 X片上测量腕掌倾角、尺倾角及桡骨短缩长度并进行比较。1年后用量角器测量两组病人腕关节的活动范围，采用Dienst等标准行疗效评估[1]。Dienst等功能评估标准：优，无疼痛，活动无受限，功能无损伤，握力同对侧，腕屈伸度减少＜15°；良，偶有疼痛，剧烈活动受限，功能、握力接近正常，腕屈伸度减少 15°～30°；可，经常疼痛；工作时轻度受限，功能、握力减弱，腕屈伸度减少30°～50°；差，持续疼痛，工作能力减弱，工作生活受限，功能、握力明显减弱，腕屈伸度减少75°。

1.4 统计学处理

2 结果

所有患者获得随访，随访时间12～23个月，平均16个月。X线片示所有骨折均已愈合。

2.1 均衡性检验显示；2组病人在年龄、性别、骨折类型及复位前掌倾角，尺倾角及桡骨短缩长度无显著性差异﹙>0.05﹚。

2.2 术前、手术当天及随访1年后X片测量结果提示：术后1年2种方法对于掌倾角，尺倾角及桡骨短缩长度的恢复2组无显著性差异﹙>0.05﹚，见表 1。

表1 桡骨远端骨折复位质量比较﹙﹚

表1 桡骨远端骨折复位质量比较﹙﹚

掌倾角﹙°﹚ 尺倾角﹙°﹚ 桡骨短缩长度﹙m m﹚复位前 -26.30±17.67 -27.20±21.00 8.35±5.30 7.24±6.10 8.45±3.58 7.94±3.10术后当天 3.93±6.85 4.10±7.90 22.30±3.72 22.90±3.15 0.62±0.24 1.01±0.72随访 1 年 3.80±7.721 3.92±7.10 20.12±4.22 21.40±3.89 1.01±0.76 1.11±0.96 A组 B组 A组 B组 A组 B组

2.3 术后1年后Dienst等标准疗效疗效评估2组无显著性差异﹙>0.05﹚表 2。

表2 疗效评估

图1 桡骨远端不稳定性骨折内固定术后侧位片

图2 桡骨远端不稳定性骨折内固定术后正位片

图3 桡骨远端不稳定性骨折外固定术后正位片

图4 桡骨远端不稳定性骨折外固定术后侧片位

2.4 术后并发症

外固定架组出现桡神经浅支损伤 1例，重换骨孔后症状消失。钉道松动1例，无钉道感染，无反射性交感营养不良。钢板固定组无切口感染，无血管神经肌腱损伤。

3 讨论

桡骨下端骨折治疗效果同骨折复位的质量有关，一般认为骨折后复位质量越高则治疗效果越佳[2、3]。桡骨远端不稳定性关节内骨折具有再移位倾向，采用传统闭合复位石膏固定的方法，不能提供持续牵引对抗前臂肌肉挤压力，骨折易再移位。桡骨关节面的不平整、桡骨短缩和背侧成角影响腕关节功能并可较早导致创伤性关节炎的发生，桡骨长度的丢失伴随较差的功能结果，即使不伴有关节面的对合不良，桡骨轴向短缩超过3mm，也可严重影响腕关节功能恢复[4]。所以，传统的石膏固定治疗不稳定性桡骨远端骨折疗效不理想。外固定架能提供关节面和桡骨干对线而不需要干骺端的支撑，维持持续牵引对抗肌肉挤压力，有效地阻止骨折再移位，克服短缩趋势，防止畸形发生。桡骨长度的恢复，可增加关节活动和握力的恢复及防止涉及下尺桡关节问题的出现，并且外固定架不限制前臂的旋转活动，动力型外固定架可早期活动腕关节，故骨折复位质量高，腕关节活动受限程度轻，治疗效果满意。但外固定架通过间接复位，故常不能充分恢复桡骨远端的正常解剖形态，特别是不能满意的恢复关节面的平整性，对治疗效果有一定影响。

外固定架治疗桡骨下端骨折的并发症发生率在 2%～30%，包括钉道感染、钉道松动、钉道骨折、反射性交感神经营养不良、骨折再移位、桡神经炎及感觉神经损伤等。这些医源性并发症，大部分可以避免。本组早期发生1例桡神经浅支损伤，在采用开放插钉方法，沿桡侧伸腕长肌与桡侧伸腕短肌之间显露桡骨，完全可避免神经损伤。对合并有严重骨质疏松的老年病人，适当减少骨孔直径及持续牵引力量，可防止钉道松动的发生，必要时可改用其它方法治疗。对于固定后骨折端仍不稳定者，可加用经皮克氏针固定，增加稳定性，防止骨折再移位。预防钉道感染可采用术后常规应用抗菌素，及时清除钉孔周围干痂、保持钉道通畅等方法。

切开复位钢板固定可以直接复位骨折块，固定牢固，特别是锁定加压钢板较普通的T型钢板具有更优越的抗轴向应力稳定性，术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织，能有效的保护骨折端的血运，术后可以早期进行锻炼。但是切开复位需要暴露骨折部位，有组织创伤较大，手术操作相对复杂，内固定器材昂贵等缺点[9]。与外固定支架相比较切开复位内固定在恢复和维持桡骨长度和掌倾角方便具有优势[5]。Margaliot等[6]认为内固定组在早期腕关节功能恢复较快，术后管理相对简单；外固定支架术后管理比较烦琐，固定时间较长，腕关节功能恢复较晚。但是长期随访最终的临床结果显示钢板内固定和支架外固定在手的握力、腕关节活动度、疼痛及复合关节评定等方面无明显的差异。Handoll等[7]认为内固定组可获较好的桡腕关节面平整度，而外固定支架组可较好地恢复桡骨长度，2组在腕背曲、掌曲度、桡偏、尺偏角度、旋前、旋后度上无明显差异。然而，崔壮等[8]认为切开复位内固定降低了桡骨远端骨折患者治疗后的总的并发症和针道感染率的发生，同时在旋前旋后功能和在DASHScore方面也优于闭合复位外固定组。本组研究表明，术后1年后外固定架组在纠正掌倾角、尺倾角及桡骨长度方面，同内固定组比较 2组无显著性差异（>0.05），在解剖学及疗效评估2组无显著性差异（>0.05）。外固定组复位质量及疗效优良率分别为82.6%（19/23）和78.2%（18/23）。内固定组则分别为80%（20/25）和80%（20/25），2组均获得较满意的疗效。

闭合复位外固定支架固定和切开复位T型钢板内固定2种方法治疗桡骨远端不稳定性关节内骨折，均可最大限度恢复患者腕关节术后功能，获得较满意的疗效。2种方法各自具有优缺点，外固定支架组虽然解剖复位不如内固定组，但是创伤小，花费低，操作简单，无需二次手术。内固定组患者费用高，但术后生活方便，骨折对位较好，较好恢复桡骨远端解剖结构。因此，因根据患者具体情况选择最佳的治疗方法。

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