跟骨关节内骨折手术治疗体会

文俊 方忠 刘君邓泽彦 田晓鑫

跟骨骨折是临床比较常见的一种骨折，但其骨折往往累及跟距关节面或跟骰关节面，如复位不良，则会导致创伤性关节炎，严重影响足踝关节功能，甚至部分肢体残废，所以对跟骨骨折累及关节面的骨折处理要求恢复关节面的平整及坚强可靠的固定。我科于自2008年1月～2010年12月采用切开复位植骨内固定治疗24例跟骨关节内骨折患者，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例﹙28足﹚，男20例﹙24足﹚，女4例﹙4足﹚；年龄25～55岁，平均年龄39.2岁。术前均行跟骨正侧、轴位X片以及跟骨CT加三维重建检查。依Sanders分型[1]，Ⅱ型14足，Ⅲ型 11足，Ⅳ型 3足。术前 Bohler角为-6°～15°，平均为 11.5°，Gissane 角为 75°～95°，平均 84.3°。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，取侧卧位，患侧在上，双侧骨折采用俯卧位，常规使用止血带。选择跟骨外侧“L”型切口，自外踝上方4cm跟腱外侧缘与腓骨后缘中点下行至跟骨体中点，弧形向前向下延伸至第5跖骨基底部。直至跟骨骨面，保护腓肠神经。紧贴跟骨骨面行骨膜下锐性剥离，不用电刀，显露距下关节及跟骰关节。于外踝、距骨、和骰骨各钻入1枚克氏针保护皮瓣。暴露跟骨外侧骨面，撬起膨出的跟骨外侧壁，观察跟骨后关节面，内翻跟骨，观察前、中关节面。撬起塌陷关节面与距下关节面对合，并于跟骨结节顶点处纵行穿入克氏针 1根，依 Essex-lopresti[2]法撬拨，足跖屈复位，恢复跟骨长度高度。用双手掌向对挤压跟骨两侧来恢复跟骨宽度。依关节面塌陷后撬起形成的空洞的大小，植入同种异体骨小块或自体髂骨。放置跟骨钢板与跟骨外侧壁贴附固定。分层缝合至皮肤，留置负压引流管，加压包扎伤口。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，石膏托制动，48～72小时拔出引流管。并行20%甘露醇脱水消肿，常规使用抗生素，术后3天行足趾伸屈煅炼，2～3周拆线，6周后逐渐扶拐负重行走。

1.4 疗效判定

本组病例随访时间6～18月，平均14.3月。术后随访终期摄片，以观察骨折愈合及Bohler角和Gissane角；并采用美国足踝外科Maryland评分标准进行评分。

2 结果

本组24例﹙28足﹚患者均得到随访，随访时间6～18月，平均 14月，Bohler角为 23.5±6.3°，Gissane角为 134.5±5.6°，2例创缘部分缺血坏死，经换药伤口延期愈合。按照美国足踝外科Maryland评分标准：优﹙90～100分﹚15足，良﹙75～89分﹚10足，可﹙50～74分﹚3足。优良率：89.2%﹙如图1、2﹚。

图1 右跟骨骨折术前X片表现

图2 术后1周跟骨侧位X片表现

3 讨论

跟骨形态不规则，由前、中、后关节面组成。前、中关节面小且常连为一体，后关节面大，为距下关节主要组成部分。跟骨骨折可致足纵弓塌陷，结节角减小、消失或变成负角，跟腱相对延长，引起足部正常的生物力学特征发生改变。跟骨骨折治疗不当会引起严重的患肢功能障碍[3]。大量的病例随访显示，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折其临床疗效明显优于非手术治疗[4]。

3.1 手术适应症和手术时机的选择

Zwipp等[5]认为切开复位内固定手术指征为：关节内骨折并相关关节移位＞1mm。对于复杂骨折切开复位内固定仍是当前治疗的主流[6]。可以获得良好的复位和固定，恢复跟骨正常形态，维持足弓，良好的跟骨外形也可为Ⅱ期关节融合提供基本的形态学保障。手术时机选择，跟骨骨折常有明显肿胀，不宜早期手术。手术时机应根据患者皮肤条件而定。当肿胀消退，皮肤皱褶试验阳性时，手术越早越好。我们一般选择在受伤后7～10天内进行。

3.2 手术治疗应注意的问题

跟骨骨折术后容易出现皮缘坏死、感染。术中行外侧弧形切口时，切口尽量成钝角，切口远段靠近足部皮肤红白交界处来多保留皮缘处血供。剥离皮瓣时紧贴跟骨骨膜下锐性剥离，避免使用电刀。皮瓣掀起后，采用无牵拉技术，敞开切口。缝合时适当缝合皮下，缓解皮肤张力。术后石膏托制动，行脱水消肿药物处理，并加压包扎伤口，避免伤口积液，同时常规使用抗生素，减小感染机率。

Bohler角和Gissane角必须在手术中纠正，并用克氏针沿跟骨纵轴撬拨及足跖屈来恢复跟骨的长度和高度。用双手掌从跟骨两侧向中心略微挤压使碎骨片靠拢，恢复跟骨宽度。

是否应用植骨目前存在争论，俞光荣教授认为[7]，对于严重骨缺损时主张植骨。Letorunel[8]等认为不需要植骨。笔者经验认为对于关节面塌陷后造成的骨缺损应常规植骨。特别是对于直径＞ 1.5cm的骨缺损，应用自体髂骨植骨。这样即可以填充骨缺损，促进骨折愈合，又达到支撑关节面的目的[9]。本组病例均行复位植骨处理，随访未发现关节面塌陷。

总之，跟骨关节内骨折经切开复位植骨内固定治疗能最大限度的恢复跟骨的正常形态，减少后遗症的发生。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasguale T,et al.Operative treatmentin 120 displaced intraarticular.Calcaneal fractures:Results using a prognostic computedtomogramphy scan classification[J].Clin Orthop Relat Res, 1993,﹙290﹚:87-95.

[2]陈勇，杨述华，叶哲伟，等.经皮撬拨复位外固定支架固定治疗跟骨骨折.中国中医骨伤科杂志，2011，19﹙1﹚：30-31.

[3]Schepers T,Kieboom BC,Bessems GH,et al.Subtalar versus triple arthrodesis after intra-articular calcaneal fractures.Strategies Trauma Limb Reconstr,2010,5﹙2﹚:97-103.

[4]Napiontek M,Pietrzak K.Triple arthrodesis of the foot after calcaneal fractures.Twelve patients treated using K wires stabilization.Foot Ankle Surg,2011,17﹙3﹚:128-30.

[5]Zwipp H,Rammelt S,Barthel S.Calcaneal fracturesopen reduction and internalfixation﹙ORIF﹚[J].Injury,IntJ Care Injured,2004,35:46-54.

[6]Hans Z.Stefan R.Sven B.Caleaneal fracturesopen reduction and internal fixation﹙ORIF﹚[J].Injury Int J Care Injured,2004,35:46-54.

[7]俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择 [J].中华骨科杂志，2006，26：134-141.

[8]Ogut T,Ayhan E,Kantarci F,et al.Medial fracture line significance in calcaneus fracture[J].Foot Ankle Surg,2011,50﹙5﹚:517-21.

[9]闫玉明.跟骨骨折内固定术的预后及影响因素.实用骨科杂志，2010，17﹙1﹚ ：89-91.