改良方法治疗中青年股骨颈骨折 24例报告

田子军 吴院学 王策

近年来，我院采用切开复位，加压滑动鹅头钉和空心钉固定，同时取同侧带蒂缝匠肌骨瓣植入治疗中青年股骨颈骨折24例。疗效满意报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男22例，女2例，年龄20～58岁，平均43岁。均有外伤史，按部位分：头下型6例，头颈型8例，基底型10例。按Garden分型：I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ10例。受伤至手术治疗时间最短1天，最长7天。

1.2 治疗方法

入院后常规行胫骨结节骨牵引术或直接手术。术中切开复位，加压滑动鹅头钉﹙Dynamic Hip screw,DHS﹚和空心钉固定。加带蒂缝匠肌骨瓣植入术。

手术方法，切口采用Smith-Petersen切口。切口开始于髂嵴的中部，沿髂嵴向前至髂前上嵴，然后向远侧略偏外侧延伸10～12mm。切开浅层及深层筋膜，将臀中肌及阔筋膜张力肌从髂嵴切开，此时注意股外侧皮神经在髂前上嵴下2～5cm处。经过缝匠肌表面，须将其游离并向内牵开。自髂骨内侧前部髂肌暴露缝匠肌在髂前上棘处附着，用电锯锯下髂骨全板同时修整为三面骨松质，一面骨皮质的长条形骨瓣，大小约为9cm×0.8cm×1.2cm并修整缝匠肌附着点对侧骨面为长斜面。盐水纱布包扎待用。从前侧暴露股骨颈骨折端复位。在股骨颈轴线下部中线方向安装 DHS。在股骨颈轴线上从股骨大粗隆向股骨头方向安装空心钉。DHS及空心钉的螺位须完全过骨折线，起到加压作用。在股骨颈前侧股骨颈轴线两侧用电锯锯出骨槽宽0.8cm，深1cm，长可从股骨隆外侧皮质直达股骨头软骨下0.3cm左右。将肌骨瓣三个骨松质面镶入骨槽。部分骨质可露出骨槽。增加接触面积稳定性。放置负压引流，逐层缝合。﹙附图，A、B术前髋关节正侧位片；C、D术后髋关节正侧位片；E、F 3年后取除空心钉后髋关节正侧位片﹚。

1.3 术后处理

术后常规抗感染及对症处理。24～48小时拔除引流管后，即可开始床上用CPM机器被动锻炼，2周后不负重下床行走，2月后根据X线片情况，再逐渐负重行走。后期待骨折愈合再完全负重行走。

2 结果

本组24例，全部随诊，随诊时间2～3年，骨折愈合23例，愈合95.8%，有1例女性，57岁，术后2周拍片示骨折错位，给予更换治疗方法，其余23例愈合时间为4～8个月，平均5.6个月，2年期23例病历中1例出现股骨头坏死。按Merled’s Aubigine-Postel髋关节评分标准[1]，优 17～18 分，22 例；良 13～16 分，1 例；中 9～12分，无；差＜8分，无。

图A～B 术前右髋关节正侧位片可见股骨颈骨折正位对位良好，侧位对位差，股骨头明显后倾，闭合复位纠正困难

图C～D 术后右髋关节正侧位片见正侧位对位及对线良好，同时D图股骨颈前缘植骨区增加接触面积

图E～F 3年后右髋关节正侧位片

3 讨论

中青年股骨颈骨折多为遭受严重暴力所致，与老年股骨颈骨折相比，骨折移位更严重，创伤更大。同时，由于严重的破坏血运，其愈合也十分困难，这是大家公认影响骨折愈合的重要因素[2]。本治疗方法采用切开复位，DHS及空心钉固定。首先，DHS安装置于股骨颈的压力系统[3]，通过悬臂梁作用，固定股骨头，它允许骨折端的滑动，且随着滑动的进行，骨折断面尤其是内侧骨皮质﹙股骨颈矩﹚将处于更加接近正常的位置。通过空心钉张力系统[3]固定，控制股骨头的旋转，此内固定方式能更好的对抗骨折面间剪力，使骨折近端有一个“点”固定而成为“面”固定，避免了应力集中，从而大大加强了抗旋转能力和内固定作用[4]。同时通过缝匠肌骨瓣的植入，可达到三维立体效果，骨折端剪力更小，同时，肌骨瓣可突出股骨颈前骨槽﹙附图D可明显看到﹚，此方法可增强稳定性。

股骨颈骨折多为囊内骨折，骨折后囊内血肿可增加关节内压力，妨碍关节静脉回流，减少股骨头动脉血供[5]，影响骨折愈合。关节囊切开可清除关节囊内血肿。直视下整复骨折有助于解剖复位。术后不必缝合关节囊。在股骨颈骨折治疗中须尽早切开复位内固定，及早解剖复位，坚强内固定，可降低股骨头缺血性坏死的发生率。有作者担心切开复位容易破坏股骨颈部血运，影响愈合。根据王建伟等报告[6]股骨颈骨折切开复位，因打开的前关节囊处仅有不重要的颈前动脉，对其血供破坏极少。

本组有1例失败病例，为女性患者57岁。追问病史，患者绝经16年且长期贫血。考虑绝经后卵巢功能衰弱，雌激素水平下降，出现以低骨量和骨组织的显微结构退变，临床为骨质脆性增加[6]内固定物不能很好的把持骨折端，内固定易松动，骨折易移位。因此，骨折是否进行内固定以及使用何种内固定物，取决于骨骼质量[6]，本组病例均为中青年人，除上述1例外，骨密度大，无骨质疏松，内固定安装稳定，后期无移位。

根据以往临床报告，切开复位加压螺钉内固定加带蒂缝匠肌骨瓣植入术是治疗陈旧性股骨颈骨折的一个良好方法。孙可敬等[8]报告优良率可达93.3%。本组病例均为新鲜股骨颈骨骨折，其愈合率为95.8%。在治疗中，缝匠肌骨瓣除上述有固定作用外，还可改善股骨头的血液供应，防止股骨头坏死。

股骨颈骨折内固定术后股骨头1年内坏死率占19.6%。这种比例严重影响了股骨颈骨折的治疗预后。本方法采用提前预防的措施。用带蒂缝匠肌骨瓣植入术。使骨瓣达股骨头软骨下。两年股骨头坏死率仅为4.3%。由此证明肌骨瓣能提供良好的血液供应，使骨折端再血管化能力较强。坏死机率减小。

股骨颈颈中面积平均为677.8mm2[3]，本组病例所用DHS占面积为78.5mm2、空心钉占面积为33.2mm2、植骨瓣占面积80mm2，其总共占颈中截面积28.5%，且有41%为生物骨瓣固定，同时植入骨瓣突于骨槽外增加血供及支持固定。总之，在采用本方法治疗中青年股骨颈骨折时，选取合适的病例，会取得良好的治疗效果。

[1]蒋协运，王大伟，主编.骨科临床疗效评价标准.北京：人民卫生出版社，2005：166.

[2]王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤.第二版.北京：人民卫生出版社，1999：576.

[3]高土濂，主编.实用解剖图谱.第二版.上海：上海科技出版社﹙下肢合册﹚，2004：81-83.

[4]韩小平，曹力，等.动力髋螺钉结合磷酸钙骨水泥治疗老年股骨转子间骨折.中华创伤骨科杂志，2009，12，11，﹙12﹚：1117.

[5]T P Rüedi,W M murphy,主编.骨折治疗的 AO原则.华夏出版社，2005，445-446.

[6]王建伟，马勇.旋股外多条血管束移植治疗青壮年移位型股骨颈骨折.中国骨伤，1998，1，1﹙1﹚：11.

[7]刘志坤.绝经后骨质疏松症与血淤症相关分子生物学的关系.中医正骨，2004，5，16：57.

[8]孙可敬，陈天国，等.缝匠肌骨瓣治疗陈旧性股骨颈骨折15例.中国骨伤，2001，8，14：486.