载万古霉素硫酸钙人工骨在非急性骨髓炎治疗中的应用

赵晓芳 邹天南 杨丕斌

骨髓炎是骨科常见多发病，由于生活水平的提高，现在急性骨髓炎相对少见，而更多见的是亚急性和慢性骨髓炎，经典的治疗是在彻底清除病灶后进行局部的灌注引流或进行肌瓣填塞，也有进行庆大霉素骨水泥链珠填塞，其共同问题是不能解决骨髓炎病灶清除后骨缺损骨强度下降所造成的一系列并发症，我们利用载万古霉素硫酸钙人工骨充填于42例骨髓炎病人病灶清除后的骨缺损区进行治疗，取得满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例为2004年5月～2011年2月收住我科的患者，共42例，男34例，女8例，年龄15～58岁，平均32岁，病程1～360个月，平均11个月，所有患者均有患病部位的肿胀疼痛，有窦道形成者31例，其中16例患者系内固定术后患者，X线片除6例为骨脓肿表现外，其余病例均可见骨膜反应，骨皮质增厚骨密度增加，病变区域内可见死骨形成，所有患者均有CRP增高，ESR增快者24例，发病部位：股骨10例、胫骨23例、腓骨3例、跟骨3例，坐骨支1例、桡骨1例，尺骨1例。窦道分泌物培养：无细菌生长21例，金葡菌5例，表皮葡萄球菌4例，大肠杆菌1例。术中脓液和炎性组织送培养，除6例有细菌生长外﹙金葡菌4例，假铜绿单胞菌1例﹚其余36例均未培养出细菌，所有有菌生长均对万古霉素敏感。

1.2 治疗方法

入院后即开始静脉给予头孢2或3代抗生素治疗，手术中如有内置物先拆除，窦道予以切除，取病变组织再次进行细菌培养，然后进行局部彻底的病灶清除，包括：清除所有炎性坏死组织，感染灶部位进行骨髓腔开槽引流、清除死骨并打通硬化封闭的骨髓腔。用大量盐水冲洗后，分别用双氧水和淡碘伏各浸泡5～10分钟后再次盐水冲洗，根据病灶大小，准备5～20ml的载体系列硫酸钙人工骨﹙商品名 Osteoset﹚按5ml加1g万古霉素的比例混合调匀后用专用模具制成合适大小的颗粒﹙Osteoset提供的一次性模具可以制作直径分别为3mm和4.8mm的颗粒﹚，充填于骨病灶内，放置负压引流管于创面深部另戳口引出，无张力关闭切口，必要时行局部转移皮瓣覆盖创面，引流管在术后24～48小时拔出，术后根据骨病灶对骨强度的影响给予必要的外固定，并根据再次细菌培养结果调整静脉用抗生素至术后2周，改口服抗生素1～4周，伤口2～3周折线。

2 结果

本组病例除 1例外，全部患者伤口均一期愈合。载药硫酸钙人工骨置入量大于5ml的病例术后7～14天，手术区均有多少不等的皮下积液，经1～3次穿刺抽吸后积液消失，除1例股骨远端骨髓炎病人术后第2天即出院回当地医院治疗，治疗过程中对有积液的区域进行扩开引流后导致硫酸钙颗粒经扩开口排出并形成窦道外，其余病例伤口全部一期愈合，有38例获得随访，时间6～38个月，平均8.6个月，随访3个月左右时硫酸钙颗粒完全吸收，病灶区可见骨重建，无复发病例。﹙见病例1、2﹚

病例1，男24岁，因右臀部疼痛2月余入院，查右坐骨周围肿胀伴压痛，无发热，CRP32mg/L，ESR18mm/h。

图1 术前CT示坐骨支骨脓肿；图2 术后载万古霉素硫酸钙人工骨充填情况；图3 术后3月复查硫酸钙人工骨吸收，患者疼痛消失，恢复正常生活和工作。﹙箭头指示部位为病变部位﹚

病例2，女49岁慢性骨髓炎病史30年，反复红肿疼痛3月。

图4～5 示腓骨骨髓炎病灶情况；图6～7 示术后载万古霉素硫酸钙人工骨充填情况，术后1周出现皮下积液经3次穿刺抽吸分别抽吸出淡血性稍混浊液20ml、15ml和5ml后，术后3周积液未再出现，局部红肿疼痛消失。

3 讨论

3.1 非急性骨髓炎治疗的困难性

由于生活水平的提高，急性骨髓炎越来越少见，而与低毒感染有关的以Brodie脓肿为主要表现形式的亚急性骨髓炎和与创伤有关的慢性骨髓炎变得越来越常见。在治疗上由于Brodie脓肿周围的硬化缘、慢性骨髓炎存在的死骨和纤维化组织使得病灶周围缺乏血供，细菌在内置物上附着，使得全身应用抗生素在局部难以达到有效地杀菌浓度，同时非急性骨髓炎多有反复长期使用抗生素的历史和细菌本身处于抑制状态，细菌学培养阳性率很低，不能为临床上选择敏感抗生素提供帮助，而手术病灶清除术后的骨与软组织的缺损必须进行充填以避免感染的持续存在和防止骨的功能丧失等因素的影响而使得对这类病例的治疗充满挑战性。常用的方法有在局部进行灌注引流、骨移植并一期或二期闭合创面肌瓣或肌皮瓣充填死腔等[1]，但灌注引流效果不肯定，骨移植治疗病程长而操作繁琐，肌瓣和肌皮瓣的应用需要在合适的部位及具有相当的显微外科技术等。上世纪80年代开始聚甲基丙烯酸甲酯﹙PMMA﹚-庆大霉素珠链被广泛用于治疗各种慢性骨髓炎并取得良好疗效。PMMA抗生素缓释系统具有在局部持续高浓度释放抗生素的作用，但是由于不能降解吸收，需要再次取出，而且因为不具有促进骨愈合作用使得它的应用受到限制[2、3]。

3.2 载药硫酸钙人工骨的应用

硫酸钙作为局部植入物不但能够充填骨缺损还具有骨传导作用促进骨的愈合，它生物相容性好并能完全降解吸收，其吸收速度与新骨形成速度相当，载药硫酸钙还能在病灶局部维持高浓度的抗生素浓度，以上特性使其在骨髓炎的临床治疗中逐渐取代PMMA而被广泛应用[4、5]，我们使用的Osteoset硫酸钙人工骨，为手术级硫酸钙，是一种理想的药物载体，妥布霉素、万古霉素等在其中可发挥73%以上的活性，植入体内第1天即出现高水平的抗生素释放，以后逐渐减少，药物释放可持续1～2个月[6]，由于本组病例的细菌培养阳性率很低﹙<15%﹚，因此选择还很少有耐药菌的广谱抗生素万古霉素作为载入抗生素，以杀灭残留的细菌取得良好临床疗效。

3.3 载药硫酸钙人工骨在临床应用中需要注意的问题

①生物相容性：虽然Osteoset硫酸钙人工骨具有很好的生物相容性，但在使用量较大时机体还是会产生一定的排斥反应，主要表现是植入部位的积液，可出现局部疼痛加重和伤口渗液[7]，采取穿刺抽吸的方法可以明显减轻局部疼痛，避免了伤口渗液的发生，形成窦道的 1例与拆开引流有关，当然良好的软组织覆盖也是避免伤口渗液和窦道形成的关键。②作用机制：目前硫酸钙的作用机制并没有完全清楚，很多关键的问题还有待进一步的研究，所以在非急性骨髓炎的治疗中还是应该遵循基本的原则，在彻底进行病灶清除的基础上进行应用。③由于硫酸钙人工骨不具有骨稳定性重建的作用，在骨皮质缺损超过骨周径1/3，对骨结构性构成威胁的病例特别是承重骨不建议单独使用，本组病例骨缺损均不构成骨结构的破坏，故仅对扩创后骨缺损较多的承重的股骨和胫骨骨髓炎病人术后给予6～8周的保护性支具制动，但是具体骨缺损多少不能应用硫酸钙人工骨目前尚无定论，还需要进一步的基础研究和临床探索[8]。

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