腹腔镜辅助阴式子宫切除术与开腹子宫切除术的对比分析

天津医科大学总医院（300052）郑伯双 王德华

子宫切除术是妇产科最常见的手术之一。目前，国内腹腔镜在妇科手术各个方面的进展突飞猛进，尤其在子宫切除方面。但各地区、各医院的发展速度不同。本文回顾性分析2009年1月～2010年12月期间182例子宫切除术的临床资料，旨在探讨腹腔镜辅助阴式子宫切除术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2010年12月期间我院共进行LAVH95例，TAH87例。选择LAVH组作为研究组，将同期TAH组作为对照组。两组病例术前根据患者的症状、体征、常规妇科检查、B超检查、宫颈细胞学检查或分段诊刮明确诊断。所有患者均无生育要求，术前均碘伏擦洗阴道3天。研究组患者平均年龄44.2±6.7岁，其中子宫肌瘤73例，子宫腺肌瘤15例，子宫内膜不典型增生2例，功能失调性子宫出血3例，卵巢肿瘤2例，有下腹部手术史者5例；对照组患者平均年龄45.1±9.0岁，其中子宫肌瘤70例，子宫腺肌瘤12例，子宫内膜不典型增生1例，功能失调性子宫出血2例，卵巢肿瘤2例，有下腹部手术史者6例。两组病例比较，年龄经t检验，各病种数经χ2检验，P值均>0.05，两组病例年龄、病种分布无明显差异，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 LAVH手术步骤 采用气管插管全身麻醉及连续心电监护，取膀胱截石位，常规消毒铺巾、导尿、头低臀高倾斜15至30度角，切开脐孔下缘刺入气腹针。注入二氧化碳气体使腹腔内压力达到13mmHg左右，10mm穿刺器穿刺，置镜探查，在麦氏点及左下腹对称点取5mm、5mm切口，均以5mm穿刺器穿刺，放置举宫器，超声刀离断圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带，剪开膀胱子宫返折腹膜，稍下推膀胱，转阴式子宫切除术操作：宫颈钳钳夹宫颈向下牵引，近宫颈外口膀胱沟稍下方处环形切开阴道黏膜，分离宫颈与膀胱、宫颈与直肠间疏松组织，打开直肠、子宫返折腹膜及膀胱子宫返折腹膜（前面已打开），钳夹切断双侧骶韧带及主韧带、双侧子宫动静脉，完整取出子宫。如子宫过大，可劈开后从阴道取出，缝合阴道断端，腹腔镜下检查盆腔创面无出血后拔镜放气，缝合腹部各穿刺孔。

1.2.2 TAH手术步骤 采用腰麻+硬膜外麻醉联合麻醉或气管插管全身麻醉及连续心电监护，采用耻骨联合上横切口或脐耻之间纵切口，操作方法与文献相同[1]

1.3 观察项目 术中术后详细记录手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后镇痛药物使用率、术后病率及术后住院天数。

1.4 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

LAVH组均顺利完成，无一例中转开腹。两组术中均无并发症发生。两组术中术后情况见附表1，附表2。

附表1 LAVH组和TAH组术中情况比较

附表2 LAVH组和TAH组术后情况比较

2.1 术中情况比较 术中出血量以LAVH组稍少，与TAH组相比差异具有统计学意义（P<0.05）；手术时间两组相比差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 术后情况比较 LAVH组术后肛门排气时间、术后住院天数明显短于TAH组，差异具有统计学意义（P<0.05）；LAVH组术后镇痛药物使用率、术后病率明显低于TAH组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 TAH经过150多年实践和应用已被广大妇科医生熟练掌握，操作难度相对较低，其适应症广，不受子宫大小限制，无需特殊仪器设备，术中易处理较大的子宫和盆腔肿块，可采用各种方法进行术中快速止血，对恶性肿瘤患者可方便地做腹腔内探查，有利于确定进一步的手术方案。其缺点是腹壁切口长，盆腹腔脏器与外界直接接触，术中肠道干扰多，患者术后恢复时间长，盆腹腔粘连机会多。本组资料表明，TAH术中出血稍多、术后肛门排气延迟、术后镇痛药物使用率高、术后病率高、住院天数长。

3.2 LAVH是早期腹腔镜下子宫切除的常见手术，按镜下离断宫旁组织的多少分为四型：I型双侧骨盆漏斗韧带或卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带切断；II型离断双侧子宫动、静脉；III型部分主韧带切断或分离切断骶韧带；IV型离断全部骶韧带及主韧带。本组资料中LAVH为LAVHI型，腹腔镜下操作部分少，实质上是阴式子宫切除术的一种变异，只要有阴式子宫切除的基础，便能开展此项手术。该术式优点：①扩大了阴式子宫切除术的适应症，增加了安全性。阴式手术由于不能直视盆腔，如有肠粘连等情况有造成损伤的可能，而且处理附件也有一定的难度[2]。经腹腔镜松解盆腔粘连，处理圆韧带、骨盆漏斗韧带，为阴式手术创造了条件，减轻了阴式子宫切除术的难度，使阴式子宫切除术成功率提高到94%。②并发症少。李光仪等[3]报道并发症发生率1.19%，Boike等[4]报道并发症发生率为12%和15%，这可能与该术式开展初期术者操作技能、经验及设备是否完善有关。从LAVHI型入手，可以使腹腔镜的手术技巧、手术范围循序渐进，可渐渐完成腹腔镜下子宫全切除术（TLH）,甚至达到更高的层次。因此，可以说LAVH是TLH的基础。

3.3 超声刀的应用 超声刀是通过超声换能器，使刀头产生高频率震动，高频率震动的刀头在切割组织时，与组织产生摩擦，使局部组织温度升高，蛋白质发生变性而凝固，细胞间的氢键断裂，使细胞崩解，从而切断组织，并可在切断组织的同时闭合小血管而达到止血的目的。同时超声刀在切割组织时无大量烟雾产生，使手术视野清晰，在切割较厚的组织时无需钳夹，出血少，且对切割部位周围的组织损伤少。在分离重要脏器粘连时，可提高手术的安全性，大大降低泌尿系及肠道损伤的发生率。