巨大肢端恶性黑素瘤一例

郭朝霞，李海涛，杨蓉娅

临床资料

患者，男，87岁。主因左足跟丘疹伴疼痛、渗出8个月，左踝部肿胀、结节伴疼痛、渗出1个月，于2012年10月就诊于我科。患者8个月前无意中发现左足跟部一黄豆大小丘疹，无自觉症状，搔抓破溃后，创面长时间不能愈合。至当地诊所就诊，对皮损部分切除后外用抗生素处理，创面仍不愈合，且丘疹逐渐增大。近1个月来，左下肢出现肿胀，左踝部出现大片暗紫色斑块、丘疹、结节，伴渗出，行左下肢血管超声检查，未见异常。发病后无发热、消瘦等。体格检查：一般情况可，各系统检查未见异常。皮肤科情况：左足跟见一蚕豆大小半球形暗褐色肿物，表面粗糙，可见结痂及血性渗出液，肿物周围散在数个灰黑色斑疹，表面未见破溃。左踝部肿胀明显，见暗紫色匍匐性斑块，其上分布黄豆大小暗褐色及灰黑色结节，部分簇集而不融合（图1a，1b）。左侧腹股沟触及2枚增大淋巴结，鸽蛋大小，质硬，表面光滑，无粘连，活动度尚可，无压痛，局部皮肤无红肿、破溃。全身其他部位皮肤及黏膜未见类似皮损。实验室检查：血钾3.3 mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L），血钠 134.7 mmol/L（正常值135 ～145 mmol/L）；尿素氮12.42 mmol/L（正常值 1.7～8.3 mmol/L），肌酐 161.4 umol/L（正常值22.1 ～106 umol/L）。心电图：窦性不正常心电图，Ⅰ度房室传导阻滞。左小腿X线摄片，肝、胆、脾、胰B超均未见异常。泌尿系统B超显示：①双肾积水；②前列腺结节；③膀胱尿潴留。前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）及游离前列腺特异抗原（free prostate specific antigen，FPSA）检测均正常。左足跟、左踝内侧及左踝上方皮损组织病理检查：表皮部分坏死，真皮全层弥漫性瘤细胞浸润，可见较多黑素颗粒，肿瘤细胞核深染，异形明显，核丝分裂像易见，小血管扩张，内皮细胞肿胀（图2a，2b）。免疫组化组织病理：S100（+），Melan-A（+），HMB45（+），Ki67阳 性 ＞ 30%（图3a～3d）。诊断 ：恶性黑素瘤。诊断明确后患者家属放弃治疗。

讨论

恶性黑素瘤（melanoma，MM）是一种起源于黑素细胞或痣细胞的高度恶性肿瘤。局部外伤及反复刺激多为该病的诱因。早期多表现为正常皮肤上出现黑色损害，损害隆起呈斑块或结节状，表面易破溃、出血。如向皮下组织生长时，则呈皮下结节或肿块；如向周围扩散时，则可出现卫星状损害。MM易发生早期转移，其预后与年龄、性别及肿瘤原发部位等多种因素相关[1]。

该患者早期皮损为左足跟黄豆大小丘疹，因反复刺激及不恰当处理后，导致皮损短期内迅速扩大并出现局部转移。本例患者为87岁高龄男性，瘤体较大，且短期内生长迅速，并出现破溃及局部转移，提示预后可能较差。MM目前主要以手术治疗、放疗、化疗、免疫治疗以及光动力疗法等治疗为主[2]。该例患者年龄较大，全身状况一般，肾功能异常，瘤体较大，波及范围广，难以耐受手术及放疗、化疗，治疗应以提高生存质量为主。光动力疗法因其创伤小、靶向性好等特点，正成为肿瘤治疗的新技术，尤其是对于因高龄、心肺及肝肾功能不全等原因而不能接受传统治疗方法的肿瘤患者，更是一种能有效减轻痛苦、提高生活质量、延长生命的姑息性治疗手段[3]。本例患者由于各种因素，最终放弃治疗。

[1]赵辨. 中国临床皮肤病学 [M]. 南京: 江苏科学技术出版社,2010:1644-1647.

[2]姜福琼. 恶性黑素瘤的诊治进展 [J].皮肤病与性病, 2012,34(1):25-31.

[3]Baldea I, Filip AG. Photodynamic therapy in melanoma-an update [J]. J Physiol Pharmacol, 2012, 63(2):109-118.