3056张急诊不合理用药处方分析与对策

高 扬，崔 琪，姜德春

急诊是医院抢救急重患者的一线，而急诊药房则是医院急救网络中的重要组成之一。我院急诊药房的调配和发药过程，均由一名药师独立完成。急诊药品具有注射剂多、输液多的特点，易发生不合理用药现象。因此，急诊药房的药师不仅要对计算机收费以及药品配发的正误把关，更要对医生开具的处方加以分析，避免因不合理用药而导致急重患者病情进一步加重。笔者对我院急诊西药房2010年1-12月审核登记的不合理用药处方进行分析。

1 资料与方法

我院急诊药房2010年1-12月共285 337张处方，其中，不合理和不规范用药处方3 056张，占1.07%。根据药品说明书、公开发表的国内外文献、公开出版的医药学书籍、处方管理办法、麻醉药品以及精神药品的处方管理规定，对这些不合理用药处方进行统计、分析。

2 结果

不合理用药处方统计见表1。

表1 不合理用药处方基本资料

3 讨论

3.1 自然项目 我院急诊目前尚未实行电子处方，所有处方均为手写。急诊患者多为危重急病，部分患者需要反复取药。有时因医生对处方自然项目填写不全，缺失现象比较严重。因此，药师应对患者情况进行核实，如:药品是否适合患者年龄等。

3.2 皮试结果 医生未在处方中注明皮试结果，如:注射用哌拉西林舒巴坦、口服头孢或青霉素类药物不写过敏史，对口服抗生素的过敏反应不够重视;患者口述病史后，医生直接开具抗生素。医生应高度重视头孢类、青霉素类药物的使用，此两类药物在临床中应用广泛，且易发生过敏反应，一旦出现误用，会给患者带来痛苦，甚至生命危险。

3.3 规格剂型 医生对药品的规格不清楚，导致患者服药不便，易造成服药过量。如:针对＜1岁的患儿发热，医生开具美林(规格:100 mL)，医嘱为发热时喝1 mL。而美林的量杯最小刻度为2.5 mL，患者很难控制剂量。经协调，处方更改为泰诺林(规格:15 mL)，该药的量管最小刻度为0.5 mL。医生忘记药品规格，如:将左旋氧氟沙星片的规格写为0.25 g，实际应为0.1 g;将呋塞米注射液写为20 mL，实际应为20 mg。其他不合理现象:使用硝酸甘油英文缩写NTG、在处方上直接写药品盒数但无规格、不写准确用法用量直接写“遵医嘱”。这些都不符合《处方管理办法》的要求。通过与药师沟通或者尽早实现医生工作站和电子处方可以有效避免。

3.4 用法用量 医生不了解皮试液的配置量，如:用1 g头孢曲松配30 mL盐水作为皮试液，经药师提醒后采用0.25 g，既符合标准用法，又能减轻患者的经济负担。另如:舒血宁20 mL应以5%葡萄糖注射液或生理盐水稀释250 mL使用，而医生开具了40 mL舒血宁进行配置，导致超量。舒血宁的药品说明书已规定该药物每日滴注量应为20 mL，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签名［1］。在给药途径上，如:甲强龙40 mg静脉注射，应改为静脉滴注。甲强龙药品说明书:大剂量(＞0.5 g)、快速注射或静滴(如10 min内)可致心律不齐，甚至循环衰竭，对于年龄过大的患者会造成骨质疏松。医生在药品用法用量和患者年龄的关系上缺乏足够的认识，如:给2岁以下患儿使用了小儿酚麻美敏混悬液，本品含有马来酸氯苯那敏，常常引起嗜睡，而另一种成分-盐酸伪麻黄碱可引起中枢兴奋和血压变化，故2岁以下的儿童应慎用，如需使用，需要医生双签字。

3.5 处方选择 医生开具曲马多、安定、苯巴比妥等药品采用普通急诊处方，以上药品属于二类精神药品，应依据麻醉药品、精神药品处方管理规定使用二类精神药品专用处方。

3.6 相互作用 例1:非处方药-口服惠菲宁、日夜百服咛，两药都含有盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏、右美沙芬3种成分，且其说明书中均明确提到不能同时服用含有与本品成分相似的其他抗感冒药。例2:沐舒坦与惠菲宁、日夜百服宁，一种为祛痰药，另外2种含有中枢性镇咳药-右美沙芬，而沐舒坦说明书提示，避免同时服用中枢性镇咳药(如右美沙芬)，以防因抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，引起支气管感染，痰液吸入肺部引起肺炎。例3:蒙脱石散(思密达)+抗生素:蒙脱石散能覆盖胃肠道黏膜，增加黏膜屏障，清除致病菌及毒素。若同时服用抗生素则可被蒙脱石散吸附并随粪便排出体外，蒙脱石散会在胃肠道形成保护膜，使抗生素不能发挥作用［2］。例4:胺碘酮以0.9%氯化钠500 mL为溶媒，本品与5%葡萄糖注射液配伍后，含量未发生明显改变，而与其他输液配伍后的含量变化大小依次为葡萄糖氯化钠注射液＞0.9%氯化钠注射液＞10%葡萄糖注射液，故本品应与5%葡萄糖注射液配伍使用［3］。例5:注射用泮托拉唑钠溶媒为500 mL，而说明书建议为250 mL。pH值是影响注射用泮托拉唑钠稳定的主要因素，pH值越低、滴注时间越长，其稳定性越差［4］。个别医师在使用注射用青霉素时习惯配以葡萄糖溶液，青霉素遇酸、碱易分解，葡萄糖溶液的pH值为3.2～5.5，但由于葡萄糖对青霉素的水解有催化作用，所以，最好以生理盐水为溶媒［5］。

3.7 诊断与用药不符 例1:给胆囊炎患者开具25%硫酸镁注射液10 mL口服，3次/d。药师查药品说明书后发现，25%硫酸镁用于治疗高血压，而胆囊炎需采用50%硫酸镁口服。例2:给呕吐患者开具维生素B1。维生素B1用于治疗维生素B1缺乏引起的周围神经炎。此处应为维生素B6。例3:给带状疱疹后遗神经痛(PHN)患者开具维生素B1和维生素B6注射液。应改为维生素B1和维生素B12注射液。因为维生素B1、维生素B12联合应用可以多层面、多靶点地治疗和保护受致炎因子作用的神经细胞膜，有效预防和减轻神经细胞损伤，并对损伤神经细胞的修复有重要作用［6］。

综上所述，药师审核处方能促进合理用药。建议利用网络系统对医生处方进行限制和管理。药师应加强业务学习，提高自身素质，严格执行“四查十对”制度，遇有不适宜处方，或有潜在的药物相互作用和配伍禁忌等，及时与医生沟通，请其修改并签名后再行调配，若发现严重不合理用药或存在潜在不良反应危险的，应拒绝调配并登记。药师定期与医师交流，把药物研究的最新进展等相关药物信息及时传达给医师。应建立不合格处方登记制度，定期对不合理处方进行点评，并把点评的信息及时反馈给医生，为临床合理用药提供帮助。医师、药师必须具备高度的责任心和使命感，只有养成认真细致的工作习惯和作风，才能尽量减少和避免不合理用药的发生［7］。此外，要提高合理用药水平，必须与提高医务人员素质、完善医疗机构自身监督管理结合起来，把合理用药与提高医疗整体质量和塑造医院良好形象结合起来。医院药剂科也要进行工作职能转变，努力为临床医师和患者提供药学服务，促进临床合理用药［8］。

［1］金福.儿童必须规范应用喹诺酮类药［J］.中国药师，2009，12(6):797-780.

［2］卢荣枝，肖若媚，黎颖然.门诊处方不合理用药分析及对策探讨［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(10):784-785.

［3］王思平，徐少英.盐酸胺碘酮注射液与4种输液的配伍稳定性考察［J］.中国药师，2009，9(12):1130-1131.

［4］陈玫芬，陈辉邦.注射用泮托拉唑钠在4种输液中的配伍稳定性［J］.海峡药学，2005，17(5):20-22.

［5］贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2001:466.

［6］李净.神经妥乐平、维生素B1、B12配合常规治疗预防 PHN［J］.中国实用医药，2010，5(26):147-148.

［7］王光明，王志高.门急诊不合理用药处方分析与对策［J］.中国药房，2008，19(5):339-340.

［8］范义凤.我院门诊常见不合理用药处方分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(4):310-311.