米非司酮治疗胎盘植入和胎盘粘连的临床观察

陈长瑛，刘春玲，王成菊

随着人工流产手术、剖宫产术及其他宫内操作手术的不断增加，发生胎盘植入以及胎盘粘连的几率显著增加，如果处理不当，常常会导致产后出血、子宫壁穿孔、宫内感染，甚至出现产妇死亡［1］。过去通常应用化疗药物或者手术切除子宫等方法进行治疗，但化疗药物副作用较大，并且手术切除子宫往往会导致妇女失去生育的能力且创伤较大，给患者带来了巨大的伤痛。因此，寻找一种既可以挽救患者生育能力，又能安全有效的治疗方法非常重要。2005年1月以来，我科应用口服米非司酮治疗胎盘部分植入以及胎盘粘连，取得了很好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月-2012年6月，从中期、晚期孕引产与分娩的孕产妇中选取确诊为胎盘部分植入或者胎盘粘连的患者共124例。年龄17～43岁，孕龄19～42周。其中初产妇82例，经产妇42例;中孕引产2例，早产10例，足月产112例(其中阴道分娩74例、剖宫产38例)。确诊依据:产后胎盘滞留于子宫内，用手剥离胎盘时不能找到剥离的裂缝或者胎盘和子宫壁的界限区分不开，或者部分胎盘不能剥出，彩色多普勒超声检查显示是植入性胎盘，并且通过病理证实［2］。入选标准:①为非穿孔性植入性胎盘者;②通过治疗出血停止;③生命体征平稳者;④肝肾功能正常者;⑤留院查看，采取积极有效的抢救措施;⑥通过患者及其家属的同意并签署知情同意书［3］。

1.2 治疗方法 将124例患者随机分成2组。观察组84例，给予口服米非司酮50 mg，每12 h 1次，共3次，然后每次口服25 mg，每12 h 1次，共服用7d。对照组40例常规静滴20 U缩宫素，1次/d。两组都联合应用新生化颗粒口服，必要时配合米索前列醇肛内用药以增强子宫收缩。对在实施剖宫产手术过程中发现胎盘部分性植入或者胎盘粘连的患者，先应用钳夹搔刮等方法进行处理，再口服米非司酮治疗;对自然分娩后发现的患者，需要立即给予米非司酮治疗，用药7d后在彩色多普勒超声引导下进行钳刮术。全部病例给予预防感染，增强子宫收缩并备血等。

1.3 临床观察指标 观察产后12、24、72 h阴道内流血量、胎盘排出时间;1～12周进行随访，观察停药后阴道内出血停止所需时间，彩色多普勒超声查看子宫复旧情况与子宫腔内是否有组织残留以及血流变等情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料比较应用χ2检验。

2 结果

2.1 两组产后阴道出血量与胎盘排出时间比较两组产后12、24 h阴道内出血量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，产后72 h观察组阴道内出血量明显少于对照组(P＜0.05);两组胎盘排出时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组产后出血量与胎盘排出时间比较()

表1 两组产后出血量与胎盘排出时间比较()

注:与对照组比较，#P ＞0.05，*P＜0.05

组别 例数 12 h 24 h 72 h 胎盘排出时间(d)观察组 84 201±49# 249±49#321±49* 2～9*对照组40 221±49 299±49 499±49 10～16

2.2 随访结果 观察组治疗7d有74例(88.1%)阴道内出血停止，并且发现有大块坏死的胎盘组织自阴道内排出，通过病理检查后证实;治疗2周后阴道内流血均停止，彩色多普勒超声检查子宫腔内无胎盘组织残留，显示正常宫腔回声，治愈率约为95.2%(观察组有4例在产后2 h发生难治性出血而实施子宫次全切除手术)。对照组治疗后7d有16例(40%)阴道内流血停止，治疗后2～12周，24例仍有阴道出血，行彩色多普勒超声检查，发现子宫腔内仍有胎盘组织残留，口服米非司酮和米索前列醇后，在彩色多普勒超声引导下实施清宫术后痊愈。

3 讨论

一般情况下，孕卵植入到子宫内膜以后，子宫内膜通常会出现蜕膜化，蜕膜中演变成为胎盘的部分称为底蜕膜。在底蜕膜处有众多绒毛外滋养细胞与纤维蛋白样物质，底蜕膜成为一道天然屏障，可以防止胎盘绒毛侵入子宫肌层［4］。若胎盘种植处的子宫内膜缺如或者发育不全，发生胎盘绒毛直接种植于子宫壁的肌层，更甚者深入肌层，则是一种病理现象。按照绒毛和子宫壁肌层的关系可划分成粘连性胎盘、植入性胎盘以及穿透性胎盘［5］。胎盘粘连或胎盘植入的发生率逐年显著升高［6］，是导致第3产程发生大出血的主要原因，严重危及孕产妇的生命。

胎儿娩出后若发生胎盘部分或者全部不能剥离，不能盲目地徒手进行胎盘剥离，应考虑有发生胎盘粘连或者胎盘植入的可能性。若产妇生命体征比较平稳、胎盘部分植入或者粘连、出血量不多时可以给予保守治疗，以达到保留孕产妇的子宫，并且保留妇女的生育能力的目的，特别是对年轻并且有生育需求的患者意义更大。

目前，保守治疗的具体措施成为临床上研究的热点。药物保守治疗临床上一般应用5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、天花粉、中药等，其临床疗效虽然已经得到肯定［8］，但毒副作用较大，5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤常导致食欲不振、胃肠道不适、口腔溃疡、皮疹、脱发等，患者一般难以接受。天花粉为异体蛋白，易导致过敏反应。

米非司酮作为抗孕激素类药，可以引起子宫收缩，增强子宫对于前列腺素的敏感性;抑制绒毛增殖，诱发、促进绒毛发生凋亡，抑制绒毛增生，增强绒毛以及蜕膜的纤溶活性，加强细胞外基质的水解，有利于绒毛剥脱，临床上已经普遍应用于终止妊娠。

根据米非司酮终止妊娠与米非司酮可以抑制滋养细胞以及诱导滋养细胞凋亡的机理，本研究应用米非司酮治疗胎盘植入以及胎盘粘连，取得了很好的临床疗效，应用米非司酮时，除了个别患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应外，未发现其他明显不良反应。89%以上的患者在治疗停止7d后未再出现阴道内出血。其中胎盘植入的患者出现大块坏死组织排出体外，并且通过病理检查证实，所有患者于14d内未再有阴道内出血。彩色多普勒超声检查子宫腔内无胎盘组织残留，显示为正常的子宫腔回声。1个月后进行随访，所有患者均无阴道内出血，痊愈率达94.9%以上。因此，应用米非司酮可以简便、安全、有效地治疗胎盘部分性植入以及胎盘粘连，还具有费用低、不良反应少等优势，易于患者接受，值得临床推广应用。

［1］蒋晓琦，管香芹.单用米非司酮成功治疗胎盘植入1例［J］.中国实用医药，2009，4(2):159.

［2］张培芹，邱兆兰，王洪建.米非司酮用于胎盘植入保守治疗32 例临床分析［J］.山东医药，2009，49(7):49.

［3］朱玉莲.米非司酮治疗胎盘植入21例临床分析［J］.现代中西医结合杂志，2009，18(29):3613.

［4］陈立宏.米非司酮治疗胎盘粘连和植入效果的临床观察［J］.医学信息，2010，12(23):4746-4747.

［5］戴钟英.侵入性胎盘的命名、发生率及病因［J］.实用妇产科杂志，2008，24(12):705-706.

［6］曾丽，邵勇.胎盘植入的治疗进展［J］.家庭医药·医药论坛，2010，2(3):182-184.

［7］张笃华，金明华.48例胎盘植入的临床特征分析［J］.医学临床研究，2007，24(5):853-855.