385例PICC置管患者相关并发症原因分析及护理对策

林鹤 林鹿 马淑英

[摘要] 目的 探讨引起经周围静脉穿刺置入中心静脉导管患者并发症的原因及相关护理对策。 方法 选择2007年5月～2010年5月笔者所在科室收治的行PICC置管患者385例，对其中发生并发症的26例患者的详细观察记录资料进行分析，找出发生并发症的原因，并给予相应的护理对策。 结果 发生并发症的26例PICC置管患者中，有静脉炎12例，导管阻塞3例，导管相关性感染2例，穿刺点渗血1例，血栓形成2例，导管断裂（体外）3例，导管脱出1例，穿刺点皮肤过敏2例。经相应护理后，有22例导管成功留置，4例拔除。 结论 经临床观察总结，PICC留置期间所引起的多数并发症都有规律可循，通过医护人员与患者的共同重视，可极大程度地降低其发生率及损害程度。

[关键词] 中心静脉置管；并发症；原因分析；护理对策

[中图分类号] R473.6???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）15-134-03

Complications of reason analysis and care strategy of 385 cases of PICC patients

LIN?He1??LIN?Lu2??MA?Shuying1

1.Internal Medicine of Jilin Cancer Hospital,Changchun 130012,China;2.Large Two Treatment Area of Jilin Electric Power Hospital,Changchun 130022,China

[Abstract] Objective To investigate the reason and care strategy of PICC complications in 385 patients. Methods Selecting 385 patients who were treated in Jilin cancer hospital and used PICC from May 2007 to May 2010.To analyze the detail observation data of 26 patients who occurred complications,and to found out the reason. Results 12 cases were phlebitis,3 cases were catheter obstruction,2 cases were catheter-related infections, 1 case was puncture site bled,2 cases were thrombosis,3 cases were catheter fracture(in vitro),1 case was catheter prolapse and 2 cases were puncture point of skin allergies.After the appropriate care,22 cases were successful in catheter indwelling,4 cases were extubation. Conclusion By clinical observation summary,it have a pattern that the majority complications during PICC indwelling.Through the joint attention of the medical staff and patients,it can greatly reduce the incidence and extent of damage.

[Key words] PICC;Complication;Reason analysis;Care strategy

经周围静脉穿刺置入中心静脉导管（peripheral vein central catheter，PICC）为长期输液的肿瘤患者提供了一条有效的治疗途径，它具有很多优点，但也有一些并发症，在使用过程中密切观察，及时有效地发现和处理相应的并发症，认真加以保护，才能保证导管的正常使用，减轻患者的痛苦。通过对PICC置管患者并发症的原因分析，给予了相应的护理措施，规范了医护人员对PICC置管后日常护理的操作行为，减少了因并发症导致的拔管例数，加强了质量监控，提高了护理质量。现对笔者所在科室2007年5月～2010年5月行PICC置管的385例患者26例发生并发症的原因进行回顾性分析及相应护理对策，现报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

本组男159例，女226例。年龄9～82岁，平均（44.8±4.5岁）；胃癌患者45例，结肠癌患者69例，肺癌患者78例，淋巴瘤患者53例，乳腺癌患者112例，其他28例。采用美国巴德公司生产的三向瓣膜导管，规格3F及4F导管，均连接BD无针正压接头。冲封管液体分别采用0.9%氯化钠注射液及稀释的肝素液，使用10 mL以上注射器，采用脉冲式正压封管。贵要静脉326例，肘正中静脉37例，头臂静脉22例，保留时间21～352 d，平均（155.7±15.2）d。

1.2?方法

对所有PICC置管患者密切观察，记录病情变化，对出现的并发症进行总结分析，并及时采取有效的护理措施，对患者精心护理，使其损伤程度最低。

2?结果

本组中26例发生并发症，其中静脉炎12例，导管阻塞3例，导管相关性感染2例，穿刺点渗血1例，血栓形成2例，导管断裂（体外）3例，导管脱出1例，穿刺点皮肤过敏2例，并发症发生率6.7%。虽经积极处理，因并发症拔除导管4例，其中包括静脉炎1例，导管堵塞1例，血栓2例；其余22例患者均成功留置。

3?原因及护理对策

3.1?静脉炎

置管前应向患者做好健康宣教，消除其紧张恐惧心理。提倡早期置管，避免放化疗致静脉损伤后再行置管。评估患者血管情况，根据血管粗细选择合适型号的导管。贵要静脉是PICC首选静脉。姜珍等[1]认为穿刺时选择在肘下两横指，避免直接在血管上方及肘关节处穿刺，防止了穿刺点较长时间渗血及静脉炎的发生。避免穿刺点过低、过高，血管相对较细，引起的血管、神经损伤及淋巴回流障碍。穿刺前预冲手套上的滑石粉，用肝素盐水预冲导管，燓红苓等[2]对60例患者进行临床观察发现使用经肝素盐水完全浸泡过的PICC导管，其兼具抗凝血和润滑作用。减少置管时对血管内膜的损伤，静脉炎的发生率仅为6.6%，明显低于未经处理导管发生率的26.6%。送管动作轻柔。血管粗直的患者，送管不能过快，以每次大约0.3～0.6 cm的速度推进，使血管壁逐渐适应导管[3]。置管后嘱患者抬高上肢，避免过度活动，适当热敷，一旦发生静脉炎应给予积极处理，如热敷，理疗，喜疗妥外用。

3.2?防止导管堵塞

保持PICC导管通畅，防止扭曲打折，置管时使导管尖端处于正确位置，遇有胸腔压力增高时及时冲管。静脉高营养时每4小时冲管1次，输注高黏稠度大分子的甘露醇、脂肪乳必须先用20 mL生理盐水进行冲管。如抽血后，应冲洗40 mL生理盐水以防堵管，尽量不用导管输血，两种药物间尽量用生理盐水冲洗导管。

3.3?导管相关性感染

严格执行无菌操作，做好无菌防护，妥善固定，防止导管体外部分移入体内，及时更换输液接头，遇输入血液或TPN时应立即更换。局部感染时每天用纱布换药，必要时局部或全身使用抗菌素。每次换药时均使用碘伏消毒剂，除利用逐渐释放的碘，使穿刺点保持无菌外，碘伏还可在穿刺点的局部形成一层深棕色的薄痂，掩盖导管入口处，防止细菌潜入导管旁窦道进入血液[4]。

3.4?穿刺点淤血

（1）置管前评估患者血管及凝血功能；（2）选择合适的导管，穿刺点尽量避开活动最多处；（3）24 h内置管侧上肢避免过度活动；剧烈频繁咳嗽时用手指按压穿刺点，防止因静脉压过高而淤血；穿刺后24 h，应局部换药1次，观察局部情况，渗血过多时及时更换敷料，在穿刺点加盖无菌纱布，用透明敷贴固定后指压穿刺点5～10 min，必要时砂袋压迫止血。

3.5?血栓形成

有血栓形成史禁忌插管。选择合适的导管，掌握正确的穿刺技术，送管动作轻柔，保持导管尖端正确位置，冲封管方法正确。这些对预防血栓起着至关重要的作用。若发生导管堵塞，连接输液三通管，并抽吸使导管呈负压，然后注入5 000 U/mL尿激酶2～3 mL进行负压溶栓，保持30 min[4]。使用5%碳酸氢钠使导管顺利再通，若导管堵塞应在6 h内积极处理，复通几率大[5]。

3.6?导管断裂和脱出

置管后撤导丝及冲封管时勿使用暴力，禁止使用＜10 mL注射器冲管，不能用高压注射器推注造影剂，冲管时发现有阻力时，不可用力推注。掌握正确的换药方法，固定后应使患者及导管均处于舒适位置。一旦发生导管断裂，如在体外断裂，可在无菌技术下修复。如在体内断裂，应加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，及时做X线检查，确定导管位置，行介入手术取出导管[6]。给予积极处理，做好患者的健康宣教。对于躁动不安的患者应采取缝合固定，加强护士业务培训。掌握正确的换药方法。换药时应严格观察记录导管刻度，自上而下小心拆除原有贴膜，避免牵拉导管，严禁将体外导管送入体内[7]。做好健康宣教。

3.7?穿刺点过敏

掌握正确的换药方法，消毒剂必须待干。发现过敏现象时可采用纱布每日1次换药。但要指导患者勿将导管脱出，严密观察局部皮肤变化，如有红肿，破溃，患者不能耐受导管时应予以拔除。

4?讨论

常见并发症及原因分析如下。

4.1?静脉炎

多数患者置管后2～10 d出现静脉炎，少数患者在15 d左右出现。（1）PICC置管后由于血液流速及导管在血液内造成异物刺激，加之患者精神紧张，致血管收缩痉挛，产生静脉炎；（2）血管与导管型号不符；（3）穿刺时未予冲手套上的滑石粉；（4）肢体过度活动及导管材质过硬有关。周雪贞等[8]认为静脉炎的发生率与剧烈运动、穿刺次数、送管不规范成正比；导管远端未到达深静脉所导致药物化学性刺激；置管前因化疗，上肢及胸部接受过放疗所致血管硬化或损伤，均是造成机械性静脉炎的重要原因。

4.2?导管阻塞

在PICC并发症中发生率最高，可达21.3%[9]。分为血凝性导管阻塞和非血凝性导管阻塞。原因为（1）不正确封管方法；（2）血液高凝状态；（3）胸腔压力大；（4）导管移位；（5）药物性质及配伍禁忌。赵文[4]指出肝素帽或可来福头松动使血液返流后凝固；剧烈咳嗽、用力大便后使上腔静脉压力过高致血液返流等原因造成导管堵塞。

4.3?导管相关性感染

原因为（1）无菌操作不严；（2）穿刺点污染；（3）导管使用频率高，导管接头污染。付春华等[10]指出多数感染患者是由于插管处皮肤表面的细菌经皮下隧道移居到导管腔外引起，培养菌大部分为葡萄球菌、白色念珠菌。外源性细菌定植是导管感染的主要原因[11]。另外，免疫功能与静脉置管的感染呈负相关。即免疫功能越低感染率越高[12]。

4.4?穿刺点渗血

发生在置管后1～3 d内，部分患者可达1周。原因为（1）穿刺针与置入导管型号不符；（2）穿刺困难，局部反复穿刺；（3）穿刺部位过度活动；（4）患者凝血功能异常；（5）老年患者血管硬化，弹性不好。

4.5?血栓形成

原因为（1）血液处于高凝状态；（2）血管与导管型号不符；（3）穿刺时损伤血管内膜；（4）封管技术不当。

4.6?导管断裂和脱出

有关文献报道发生率5%～31%。断裂原因为（1）暴力冲管；（2）导管固定不好；（3）换药不当或使用胶布缠绕导管；（4）使用不当，反复夹管，接触尖锐物品。导管脱出原因为（1）敷贴固定不牢固，更换贴膜手法不正确；（2）患者躁动不安；（3）患者肢体活动过度频繁；（4）贴膜面积过小；（5）导管脱出体外过长时间未及时修剪导管。

4.7?穿刺局部皮肤过敏

原因（1）患者易于出汗；（2）过敏体质；（3）换药时消毒剂未待干。

[参考文献]

[1] 姜珍，徐旭娟，谢玉娟.肿瘤化疗患者PICC置管的护理[J].现代肿瘤医学，2006，2（14）：255.

[2] 燓红苓，绳字.肝素盐水有效降低PICC插管后静脉炎发生的临床研究[J].现代护理，2004，10（12）：1087.

[3] 袁玲，叶慧华，叶明枝，等，肿瘤患者PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志，2004，19（2）：178.

[4] 赵文.预防PICC置管后并发症的研究进展[J].天津护理，2010,18（5）：296-297.

[5] 李建，李艳辉，史爱华，等.80例PICC置管患者的观察与护理[J]，中国实用护理杂志，2006，22（10）：46.

[6] 冯苑.PICC门诊换药常规并发症及护理对策[J].临床和实验医学杂志，2008，7（12）：199.

[7] 孙燕云，梁秋.肿瘤患者行PICC置管常规并发症的预防及处理[J].福建医药杂志，2005，27（6）：204.

[8] 周雪贞，李少华，冯晓玲.儿科104例PICC置管并发症高危因素分析[J].中国实用护理杂志，2004，20（4）：51.

[9] 赵林芳，沈春苗，朱春芳，更换连接器解决分体式PICC导管堵管的经验[J].中华护理杂志，2007，42（9）：864.

[10] 付春华，于莹，赵淑燕，等.PICC管的临床应用和护理进展[J].现代护理，2006，12（7）：606.

[11] 王同香.烧伤患者静脉导管感染的原因及预防[J].护理研究，2004，18（7）：1261.

[12] 杨卉，李俊杰，李燕.PICC临床应用及护理进展[J].天津护理，2005，13（6）：362.

（收稿日期：2012-05-21）