移植肾长期存活受者体内人白细胞抗原抗体对移植肾功能的影响

曾毅刚 刘志宏 范昱 秦燕 丁言德 沈瑾 邱建新

（上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科，上海 200080）

抗体介导的排斥反应是影响移植肾长期存活的主要因素之一。Colvin[1]的研究表明，人白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）抗体与术后早期出现的移植物组织损伤及移植物失功有关。但是，关于HLA抗体对移植肾长期存活的影响目前仍存在争论[2]。Loupy等[3]的研究表明，不论移植前还是移植后患者体内存在的HLA抗体，都可以导致移植物的损伤。Iwasaki等[4]的研究却发现，某些HLA抗体可以保护移植物免受抗体介导的损伤作用。Terasaki等[5]对4763例肾移植患者的研究发现，移植术后20.9%受者体内出现HLA抗体，但作为一个横断面的调查有其局限性。关于肾移植受者术前体内已经存在的HLA抗体在术后体内如何变化及其对移植物长期存活的影响，目前尚缺乏深入的研究。本研究检测了肾移植10年后患者体内的HLA抗体，并与移植前HLA抗体检测的结果进行对比，以了解HLA抗体对移植肾长期存活的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究的长期存活肾移植受者定义为：术后移植肾带功存活10年以上且血清肌酐＜177μmol／L的受者。2011年1月—2011年10月在我院治疗的符合长期存活肾移植标准的患者92例，其中男性49例，女性43例；年龄31～75岁，中位年龄（53.00±9.12）岁。92例均为初次肾移植受者，并均应用环孢霉素A、吗替麦考酚酯和醋酸泼尼松为免疫抑制药物。

1.2 HLA抗体的检测方法及分组 抽取肾移植受者外周血5 mL，分离血清，备检。应用莱姆德抗原板（LAT1240，美国One Lambda公司）、采用酶联免疫吸附法检测HLA抗体，用Bio-Tek800NB型酶标仪测定并读取结果[6]。根据移植10年后HLA抗体的检测结果，将HLA抗体阳性的肾移植受者归为阳性组，HLA抗体阴性的归为阴性组。术前HLA分型所用试剂及方法详见参考文献[7]。

1.3 移植肾功能的评价 采用日本OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪，对92例肾移植受者进行血清肌酐检测。采用肾脏病膳食改善（the modification of diet in renal disease，MDRD）方程[8]计算估计肾小球滤过率（eGFR）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料组间比较采用One-Way ANOVA方差分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 移植术前及术后10年HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ类抗体的变化 92例肾移植受者中，移植术前检出Ⅰ类抗体27例，而10年后仅3例检出Ⅰ类抗体；移植术前检出Ⅱ类抗体16例，10年后仅2例检出Ⅱ类抗体；并且10年后检出的抗体种类均与移植前的抗体种类不同，见表1。移植术10年后检出Ⅰ类抗体12例，其中仅3例移植前存在Ⅰ类抗体；检出Ⅱ类抗体18例，其中2例移植前存在Ⅱ类抗体，见表2。移植术前和移植术10年后，HLA抗体均为阳性的患者，其抗体种类并不相同，提示长期存活的肾移植患者体内存在的抗体均为术后新出现的HLA抗体，与移植前患者体内存在的抗体无关。

表1 肾移植前HLA抗体阳性的患者肾移植术后抗体的变化

2.2 长期存活的肾移植患者当前体内的HLA抗体对移植肾功能的影响 根据移植术10年后患者体内HLA抗体情况进行分组，抗体阳性组23例（25.0%），阴性组69例（75.0%）。两组患者的年龄、性别、术前透析时间、淋巴细胞毒活性、供肾冷／热缺血时间、术后免疫抑制治疗方案、移植术后时间等差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。阳性组患者移植术后1个月和10年的eGFR分别为（65.43±13.11）mL／（min·1.73 m2）和（66.52±14.52）mL／（min·1.73 m2），阴性组则为（52.51±16.27）mL／（min·1.73 m2）和（69.09±25.54）mL／（min·1.73 m2），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示长期存活的肾移植患者体内存在的HLA抗体对移植肾功能的影响低微。

表2 肾移植10年后HLA抗体阳性的患者及其术前抗体情况

表3 HLA抗体阳性组与阴性组患者一般资料比较

2.3 移植术后供者特异性抗体（donor specific HLA antibodies，DSA）对移植肾长期存活的影响 92例患者中，DSA阳性者仅3例，占3.26%。刘志宏等[9]发现，肾移植术后1年中出现DSA的患者比例为17.4%（16／92）。唐敏英等[10]报告，在一般汉族人群中，肾移植术后DSA的阳性率为38.1%。本研究发现，在长期存活的肾移植患者中，DSA阳性患者的比例显著低于普通肾移植人群。

3 讨 论

以往研究[11]表明，HLA抗体在移植术后早期会损害移植肾甚至使移植物失功。HLA抗体出现的时点或强度都会影响移植物的近期存活[12]。2011年Banff标准[13]将HLA抗体作为移植物的体液排异反应的诊断标准之一。KDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）指南建议，移植肾功能的评价主要以eGFR为指标。本研究通过eGFR监测发现，长期存活的肾移植患者当前体内的HLA抗体对移植肾功能的影响低微。对特异性HLA抗体进行定性分析后发现，这些抗体多为术后新出现的HLA抗体，提示对于长期存活的肾移植受者而言，移植后新出现的HLA抗体并不一定会引起移植物的损伤，甚至可能是“有益”的。Iwasaki等[4]的研究表明，肾移植患者移植后新出现的HLA抗体可以增强移植物抗排异的能力。这也可能与肾移植患者应用了有效的免疫抑制治疗方案有关。Trivedi等[14]的研究发现，免疫抑制剂尤其是蛋白酶抑制剂，可以有效抑制抗HLA抗体。也有研究[15]认为，在出现移植肾功能不全的症状之前，术后检测出与术前不同的HLA抗体并不能代表排异反应的存在。

本研究中，长期存活的肾移植人群中Ⅰ类抗体的检出率较肾移植术前显著降低，且术后检出的Ⅰ类抗体的种类与术前不同；而Ⅱ类抗体的检出率与肾移植术前无显著差异，但术后检出的Ⅱ类抗体的种类亦与术前不同。一项包括107例移植肾受者的研究[16]结果显示：血液循环中的HLA特异性抗体，尤其是Ⅰ类抗体，与抗体介导的急性排异反应或急性细胞性排异反应有关；而抗体介导的慢性损伤与抗体的特异性无关。由此可以推断：术前体内存在HLA特异性抗体，尤其是Ⅰ类抗体的移植受者大多在移植后早期发生排异反应，甚至有可能发生移植物失功，随着移植物存活时间的延长，术前体内存在的预致敏抗体渐渐消失，这可能与免疫抑制剂的应用以及抗体的吸收有关[17－18]。我们的研究发现，肾移植后患者体内可检出与术前的抗体类型不同的HLA抗体，长期存活的肾移植患者当前体内的HLA抗体对移植肾功能的影响低微。这些新出现的抗体可能来自外界抗原与HLA的交叉致敏反应，并且这种致敏性似乎只针对少数特定的抗原，也就是说这些新产生的HLA抗体所致的免疫损伤对移植肾的影响低微[19]。

除此之外，本研究还发现，移植10年后DSA阳性患者仅占3.26%。目前的研究[20]对于肾移植后患者中DSA阳性的比例颇有差别，这可能与应用不同的抗体检测技术以及不同类型的免疫抑制剂、包含不同的样本例数、对移植人群随访时间不同和移植术前存在不同的HLA特异性抗体有关。本研究对肾移植术后10年时的患者采用了与术前相同的技术方法检测HLA抗体（包括DSA），结果显示，在移植肾长期存活的肾移植患者中，DSA阳性患者的比例显著低于普通肾移植人群，这可能是因为术后出现DSA的大部分患者在长期随访中移植肾已失功。在移植肾失功的患者中，DSA介导的移植肾损伤很常见，这在一定程度上影响移植肾的长期存活[21]。文献[22]报告，肾移植患者发生排斥反应时，清除DSA可以降低移植物失功的发生率，促进移植物的长期存活。另有研究[20]发现，肾移植后DSA的检出率随时间的延长而降低，这可能是因为患者机体的自适应调节机制可以抑制抗体的产生。我们的研究发现，长期存活的肾移植患者，其当前体内的HLA抗体对移植肾功能影响不显著，这些抗体多为术后新出现的HLA抗体，以Ⅱ类抗体为主，与移植前患者体内存在的抗体无关；而肾移植后出现的DSA可能会影响移植肾的长期存活。

本研究中，我们仅检测了移植肾长期存活患者术后产生的HLA抗体，有必要进行前瞻性、多中心、大样本的研究以明确术后产生的HLA抗体与移植肾长期存活之间的关系。

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