非酒精性脂肪肝患者血清同型半胱氨酸水平的研究

姚少芳，刘 琳

（1.陕西能源职业技术学院临床医学系，陕西 咸阳 712000；2.甘肃省中医院白银分院内科，甘肃 白银 730900）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一种与胰岛素拮抗IR和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其疾病谱包括单纯性非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化4个从轻到重的病理阶段［1］。普通人NAFLD的患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占 10%～20%和2%～3%［2］。 近年来由于生活方式、饮食结构等的改变，NAFLD亦随着肥胖、2型糖尿病、血脂异常等代谢相关疾病的增加而越来越引起人们的重视。

同型半胱氨酸（HCY）是人体内的一种含硫氨基酸，为甲硫氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物。已经证明:高同型半胱氨酸血症是心血管疾病（CVD）的独立预测因子［3］。 目前 NAFLD 血清HCY的变化仍有争议［4］，本研究的主要目的在于进一步探索NAFLD患者血清HCY水平的变化及其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本试验采用单中心横断面研究方法。选取2009—2011年在甘肃省中医院白银分院经过肝脏穿刺活检确诊为NAFLD的患者31例（试验组），同时选取同期22例健康体检者作为对照组，记录2组性别、年龄、体质量指数（BMI）等基本资料，分别测定2组对象血清中HCY、叶酸、维生素B12、胰岛素水平，并计算稳态模型HOMA-IR。

1）试验组入组标准:①年龄大于18周岁；②超声检查表现为“明亮肝”；③至少在肝脏活检前6个月进行肝功能检测；④按照NAFLD活动度评分标准（NAS）［5］对患者进行肝脏穿刺活检。

2）对照组入组标准:①年龄大于18周岁；②超声检查和肝功能检查均正常。对照组与试验组按照年龄、性别及BMI变量进行匹配，鉴于伦理因素，对照组患者不予以肝脏穿刺术。

3）病例排除标准:①饮酒量大于 20 g·d-1；②肝硬化患者；③其他肝脏疾病患者（如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、血色素沉着症、肝豆状核变性以及α-1抗胰蛋白酶缺乏症等）；④1型糖尿病患者；⑤胰腺炎患者；⑥未控制的甲状腺功能低下和甲状腺功能亢进患者；⑦肾上腺功能不全患者；⑧肾功能衰竭患者；⑨凝血功能障碍者；⑩肿瘤患者；11○妊娠；12○有药物依赖史者；13○在试验开始前12个月内有如下药物服用者:叶酸和任何B族维生素制剂、雌孕激素、糖皮质激素、噻唑烷二酮类药物、胰岛素、干扰素、他莫昔芬以及任何影响肝脏功能和凝血系统的药物。

对所有研究对象均进行体格检查，隔夜禁食后于第2日8:00至9:00在肝脏穿刺前获取血液标本。肝脏穿刺术在超声引导下进行，病理学检查由1名有经验的病理科医生进行，且该医生对患者的病史及实验室检查结果未知。

1.2 观察指标与检测方法

血清天冬氨酸转移酶（AST）、丙氨酸转移酶（ALT）、谷氨酰转移酶（G-GT）、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）以及血糖检测在血液标本获取后的1 h内完成，设备采用Olympus AU2700自动分析仪。另一部分血清迅速在-30℃下进行冷冻，检测其中胰岛素、HCY、叶酸、维生素B12及血清铁蛋白的含量；胰岛素的检测采用双位点免疫化学发光法，设备采用Immulite 2500 immunoassay系统；叶酸、维生素B12、HCY的检测采用免疫化学发光法，设备采用ADVIACentaur immunoassay系统。

1.3 统计学方法

2 结果

1）试验组与对照组各观察指标比较见表1。结果显示2组血清HCY、叶酸、维生素B12水平差异无统计学意义（P＞0.05），试验组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、AST、ALT、G-GT、血清铁蛋白、甘油三酯、HDL-C、血糖、胰岛素、HOMA-IR均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01）。

表1 2组各观察指标比较

表1 2组各观察指标比较

组别 n 性别／例DBP TG ρ/（mg·dL-1）男 女年龄 ／岁 BMI/（kg·m-2） SBP p/mmHg p/mmHgAST/（U·L-1）ALT/（U·L-1）G-GT/（U·L-1）TC ρ/（mg·dL-1）试验组 31 8 23 55±12 28.1±4.7 145±20 95±11 41±26 58±49 56±40 221±38 180±99对照组 22 5 17 53±10 28.6±5.0 124±18 81±10 20±5 19±4 21±17 219±40 121±60 P 0.898 0.635 0.525 0.001 0.012 0.001 0.001 0.001 0.385 0.022组别 n HDL-C ρ/（mg·dL-1）LDL-C ρ/（mg·dL-1）c/（μmol·L-1）叶酸ρ/（ng·mL-1）维生素B12ρ/（pg·mL-1）铁蛋白ρ/（ng·mL-1）血糖ρ/（mg·mL-1）胰岛素/（μU·mL-1）HOMA-IR HCY试验组 31 50±7 130±40 13.5±2.7 12.7±4.8 398±120 110±71 110±21 16.7±11.1 4.2±3.8对照组 22 59±10 140±30 12.8±4.6 10.3±3.3 360±121 61±58 88±7 5.5±4.0 1.3±0.9 P 0.028 0.197 0.533 0.283 0.376 0.011 0.001 0.001 0.001

2）试验组31例NAFLD患者中NAFL 15例，NASH 16例。将NAFL组和NASH组按照年龄、性别和BMI进行匹配，比较后发现NASH组血清HCY水平较NAFL组低（P＜0.05），而2组血清叶酸及维生素 B12 水平相当（P＞0.05）；与此同时，NASH 组HOMA-IR、NAFLD活动度评分（NAS）和血清 AST水平均较 NAFL 组高（P＜0.05 或 P＜0.01），其余指标，2组水平基本相当（P＞0.05）。 见表 2。

表2 NAFL组和NASH组各观察指标比较

表2 NAFL组和NASH组各观察指标比较

组别 n TG ρ/（mg·dL-1）男 女性别／例DBP年龄 ／岁 BMI/（kg·m-2） SBP p/mmHg p/mmHgAST/（U·L-1）ALT/（U·L-1）G-GT/（U·L-1）TC ρ/（mg·dL-1）NAFL 组 15 5 10 53±11 27.1±3.7 142±19 95±11 29±6 48±40 46±39 211±48 168±89 NASH 组 16 3 13 54±9 28.1±5.1 145±21 91±12 50±35 49±41 49±27 229±39 188±62 P 0.428 0.935 0.351 0.301 0.912 0.001 0.261 0.631 0.233 0.324组别 n HDL-C ρ/（mg·dL-1）LDL-C ρ/（mg·dL-1）c/（μmol·L-1）叶酸ρ/（ng·mL-1）维生素B12ρ/（pg·mL-1）铁蛋白ρ/（ng·mL-1）血糖ρ/（mg·mL-1）胰岛素/（μU·mL-1）HCY HOMA-IR NAS NAFL 组 15 51±8 113±34 15.7±3.1 12.2±3.8 388±110 99±46 100±19 10.1±9.9 NASH 组 16 49±10 143±10 11.3±2.6 10.1±3.7 379±121 93±48 98±11 15.5±7.0 P 0.808 0.291 0.013 0.273 0.876 0.731 0.091 0.1714.2±3.81.3±0.90.0312.6±1.55.9±4.30.001

3）根据肝脏组织学损伤的程度将NAFLD患者再次进行分组，并统计血清HCY水平，结果显示:随着肝硬化程度、汇管区炎症程度以及肝脂肪变区域的增加，血清HCY水平呈下降趋势，P值分别为0.005、0.029和0.021；但与脂肪变程度、肝小叶炎症或气球样变无明显关联；血清叶酸和维生素B12与组织类型无关。见表3。

4）在Logistic回归分析中，将NAFLD的组织学诊断，即NAFL和NASH作为因变量，将NAFL和NASH 2组中具有统计学差异的因素，如HCY、AST、血糖和HOMA-IR作为自变量，同时将年龄、BMI以及性别等因素也纳入分析之中。在统计分析中，由于HOMAIR的分布并非正态性，因此先将其进行对数转换。结果显示:χ2=20.4（P=0.005），拟合系数R2=0.642。 HCY（P=0.045）、AST（P=0.023），以上 2 项指标均可作为NASH的独立预测因素，但将HOMA-IR的对数进行回归分析后得出P=0.852，无统计学意义。见表4。

表3 HCY与不同肝脏组织学损伤的关系

表4 NAFLD患者的Logistic回归分析

3 讨论

在本试验中，虽然NAFLD患者与对照组相比血清HCY水平无明显差异，但NASH患者血清HCY水平较NAFL患者低，而且，随着肝硬化、汇管区炎症以及脂肪变区域的扩大，血清HCY水平有降低的趋势，并且可以独立预测NASH的存在。起初笔者认为，随着NAFLD严重程度的增加，IR的程度和血清HCY水平也会随之升高，但试验结果却与之相悖。但较低的HCY水平可减少谷胱甘肽的合成，进而造成肝细胞对过氧化事件的敏感性增加，这或许是对以上试验结果的解释之一。

HCY是甲硫氨酸代谢的中间产物，其代谢途径主要有2种:一种为甲基化过程，即通过叶酸循环途径，由甲基四氢叶酸作为甲基供体，维生素B12作为辅因子，在甲硫氨酸合成酶的催化下形成L-甲硫氨酸，其中叶酸循环中的限速酶为5，10-甲基四氢叶酸还原酶；另一种为转硫过程，由维生素B6依赖的胱硫醚β合成酶催化完成，代谢产物进入三羧酸循环或由尿排出。在甲基化过程中，甲硫氨酸是腺苷甲硫氨酸的前体，后者是磷脂酰胆碱合成过程中重要的甲基供体，如果可用的甲基含量过低，磷脂酰胆碱的合成就会减少，从而影响极低密度脂蛋白（VLDL）从肝脏的转运，结果使脂肪在肝脏蓄积而引起脂肪肝。在硫化途径中，胱硫醚水解生成半胱氨酸，从而进一步形成还原剂谷胱甘肽（GSH），低GSH在NAFLD的发病过程中扮演重要角色。

还有2项研究比较了NASH与NAFL患者血清HCY的水平［6-7］，结果与本次试验基本一致，但不同的是，此2项研究未将NAFLD患者按照BMI与对照组进行匹配，而且没有显示血清叶酸及维生素B12的水平。目前，NAFLD患者血清HCY的水平仍存在争议，也有研究显示NAFLD患者HCY水平比对照组高［8］。

众所周知，治疗NASH的甘氨酸三甲内盐是人类重要的营养元素之一，它通过食物源性胆碱氧化而来，是HCY转化为甲硫氨酸唯一的甲基供体。NASH患者与健康对照组相比，血清甲硫氨酸和HCY水平无显著性差异。对NASH用甘氨酸三甲内盐进行为期1年的治疗后，肝脂肪变程度较之前有了明显改善，而且血清甲硫氨酸含量得到提高，但对于肝硬化、血清HCY水平和血清总抗氧化剂含量则无影响［9］。从此可以推测，甘氨酸三甲内盐使得HCY向甲硫氨酸的转化成为可能，从而增加了VLDL的装配与转运，因此该药只可减轻脂肪肝的程度，而对肝硬化无效。

在慢性酒精中毒的患者中，高同型半胱氨酸血症与脂肪肝常常伴随出现，HCY的代谢与叶酸、维生素B6、B12密切相关，而在慢性酒精中毒中，以上这些物质往往较为缺乏。除此之外，血清HCY与病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝脏疾病的关系还未明确，也有研究指出，其他肝病的患者中，血清HCY 水平较正常组升高［10］。

关于IR综合征患者体内低HCY的报道还不多见，需要指出的是，在血糖处于正常值上限的健康人中，其BMI、血压、甘油三酯以及纤溶酶原激活物-1的水平均较高，但HCY水平较无IR的人群低。

本试验第1次比较了NASH患者和NAFL患者血清HCY的水平，并发现前者HCY水平更低，通过分析发现HCY可以作为NASH存在及其严重程度的独立预测指标，但结果仍需大规模临床试验证实。与此同时，本试验尚存在局限性，比如:1）由于技术原因，作为评估IR金标准的正常高血糖胰岛素钳夹技术在本试验中未被使用，这在一定程度上影响了实验的精确程度，但本试验采用了被广泛使用的HOMA-IR，其准确度相对较为可靠；2）实验中未测定血清GSH和甲硫氨酸水平，因为在笔者看来，GSH和甲硫氨酸对实验结果的影响较小，因为这2种物质在血清中的浓度同时取决于它们的产生和降解；3）笔者假设了在HCY甲基化过程和转硫过程中酶的充分性，但未经过试验证实；4）实验中尚存在未考虑到的影响因素，比如膳食、生活习惯等。

鉴于以上局限性，要进一步明确血清HCY与NAFLD的关系，还需开展更大规模、包含更多调查变量的随机试验。

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