结核性脑膜炎的治疗

何 洁

（鄱阳县人民医院感染科，江西 鄱阳 333111）

结核性脑膜炎是肺外结核病中的重症结核病，是常见的中枢神经系统感染性疾病。该病是结核杆菌侵入蛛网膜下腔所引起的脑膜结核性炎症改变，除累及软脑膜外，蛛网膜脑实质、脑血管也常常受累。按英国医学研究委员会的分类［1］方法，结核性脑膜炎可分为Ⅲ期:Ⅰ期为无特异性症状和体征，无意识模糊及神经系统功能受损；Ⅱ期为脑膜刺激征，轻度神经系统功能受损（如脑神经麻痹）、运动功能异常；Ⅲ期为惊厥或抽搐，昏睡或昏迷，严重神经系统功能受损（如轻度瘫痪或全身麻痹）。如果用药不及时，则病死率很高。2000年1月至2006年1月，鄱阳县人民医院感染科对收治的30例结核性脑膜炎患者在常规抗痨、激素及椎管注药的基础上，采用脑脊液置换及放脑脊液治疗，取得了较好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科住院治疗的结核性脑膜炎患者55例，均经询问病史，脑脊液及头颅 CT检查后确诊。其中男 36 例，女 19 例，年龄 16～62（34.5±3.2）岁，发病至入院时间 5～25（120.8±2.3）d。临床表现:均有发热、头痛、呕吐等脑膜刺激症状，其中意识障碍5例，肢体功能障碍3例，颅神经麻痹16例。将55例患者按随机数字表法分为2组，对照组（25例）和治疗组（30例），2组患者在性别、年龄、发病时间等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 脑脊液及影像学检查

55例患者脑脊液及CT检查结果见表 1—2。

表1 2组患者脑脊液检查结果例

表2 2组患者CT检查结果 例

1.3 治疗方法

对照组:1）强化抗痨。 异烟肼 900 mg·d-1静脉滴注，同时加用维生素B6200 mg·d-1静脉滴注，以减轻毒性反应；利福平450 mg·d-1口服或利福喷丁600 mg·周-1，口服；吡嗪酰胺 500 mg，3 次·d-1，口服；乙胺丁醇 750 mg·d-1，口服，强化 4～6 个月。2）肾上腺皮质激素治疗。应遵守早期、小剂量短疗程递减法的原则，地塞米松 10～20 mg·d-1，总疗程为 6～8周。3）高颅压者给予脱水、降颅压治疗。20%甘露醇250 mL,30 min内静脉推注完，6～8 h 1次；速尿20～40 mg，2次·d-1。4）配合使用护肝药及复合维生素。5）鞘内给药治疗。异烟肼 50 mg+地塞米松 2 mg，1～2次·周-1。6）对症支持治疗。

治疗组:在对照组治疗基础上采用了如下方法。1）持续颅高压脑脊液压力＞29.4 kPa、应用脱水剂治疗疗效不佳者采用腰穿放脑脊液的方法，2～3次·周-1，每次缓慢放脑脊液约 10 mL，放液后再注入异烟肼50 mg+地塞米松2 mg。2）对于脑脊液蛋白定量＞3.0 g·L-1，并伴有蛛网膜粘连、椎管梗阻者，采用脑脊液置换治疗［腰穿放脑脊液10 mL,缓慢注入等量近于体温的生理盐水，注入后停 3～5 min，抽出脑脊液（含部分生理盐水）10 mL排掉，重复3次，再注药，每周 2次］。应用上述方法治疗 2～3个月。

1.4 疗效判断标准

治愈:临床症状和体征消失，无后遗症，脑脊液正常；好转:临床症状和体征好转，有后遗症，脑脊液正常或好转；无效:临床症状和体征及脑脊液均无变化；死亡。

1.5 统计学方法

2 结果

治疗组治愈患者住院时间平均为（22.27±6.97）d，对照组治愈患者住院时间平均为（36.87±8.33）d，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。2组疗效的比较见表3。

表3 2组疗效的比较

3 讨论

结核性脑膜炎是结核分枝杆菌引起的以脑膜炎症为主的特异性炎症，是结核疾病中最常见也最严重的类型，如单纯使用抗结核药物，血药难以通过血-脑屏障，难以迅速消除脑膜炎症，致使病程迁延且易引起蛛网膜粘连，甚至脑室积水，病死率及致残率很高［2］。结核性脑膜炎大多数源于血行播散，病变严重、累及范围广泛，主要病理改变为脑底脑膜与血管膜广泛结核性渗出，脑动脉同时发生结核性动脉内膜炎或结核性全动脉炎、血栓形成，引起脑梗死和脑软化。本研究结果显示:及早行脑脊液置换、注药联合治疗的疗效明显优于常规化疗,治疗组有效率为93.3%，明显高于对照组的64.0%（P＜0.05）。 大量临床研究［3-4］证实，脑脊液置换能置换出大量含有病菌和毒素的脑脊液，清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激，迅速改善临床症状，同时能松解粘连，减少蛋白在脑膜的沉积，改善脑脊液循环，利于脑脊液的吸收，防止粘连；能迅速降低颅内压，避免脑疝形成，也减轻水电解质紊乱。糖皮质激素在结核性脑膜炎中具有抑制炎症反应、减轻渗出和水肿的作用，促进结核性脑膜炎和脑实质炎症的消散和吸收，防止增生和粘连，并能缓解中毒症状，恢复受损的血脑屏障［5］。药物鞘内注射可使脑脊液中的药物浓度比肌内注射高几十至几百倍，异烟肼与地塞米松联合应用，对于结核性脑膜炎的脊髓蛛网膜炎有显著疗效［6］。在常规抗痨治疗的基础上早期行脑脊液冲洗置换，注入异烟肼和地塞米松联合治疗可减少并发症、改善预后、提高治愈率、缩短住院时间。本研究中治疗组采用了在抗痨药的基础上同时放脑脊液及脑脊液置换的新疗法，收到了较好的疗效，使病死率有所下降。此方法具有一定的社会效益，值得临床推广应用。治疗中应注意严格无菌操作，对颅压过高者，脑脊液置换应非常慎重，应先脱水降颅压，若颅压高于39.2 kPa时,则应停止置换。

［1］Byrd T,Zinser P.Tuberculosis Meningitis［J］.Curr Treat Options Neurol,2001,3（5）:427-432.

［2］陈弟莉，陈阳美.结核性脑膜炎的治疗进展［J］.重庆医学，2008，37（4）:434-437.

［3］刘军.腰穿置管持续引流治疗重症结核性脑膜炎［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（3）:296-297.

［4］王彦斌，古颖春，宋业琳.脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的动态疗效观察［J］.临床内科杂志，2008，25（1）:61-62.

［5］黄仕雄，欧阳锋，吴蝉姬.结核性脑膜炎诊断与治疗进展［J］.海南医学，2010，21（1）:15-17.

［6］常慧澜，李锋，关琦.结核性脑膜炎临床诊治分析［J］.中国实用医药，2010，5（10）:112-113.