高容量血液滤过用于合并急性肾损伤的多脏器功能不全综合征患者治疗时机选择

曾振国，刘 芬，江 榕，聂 成，丁成志，邵 强，钱克俭

（南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌 330006）

高容量血液滤过 （high-volume hemofiltration，HVHF）是治疗合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的最有效手段。然而临床上治疗时机的标准很不统一，大多参照急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）时“传统的血透标准”，但这样有可能使患者错过最佳治疗时机。本研究回顾性分析南昌大学第一附属医院重症医学科合并AKI的MODS患者在开始HVHF治疗时肾功能的RIFLE分级状况，同时将HVHF时的肾功能状态为RIFLE-R级和RIFLE-I级的患者和同时期非HVHF（未行CRRT）治疗肾功能状态为RIFLE-R级和RIFLE-I级的患者按APACHEⅡ评分分为2组，比较各组内HVHF和非HVHF的住院存活率，探讨RIFLE分级结合APACHEⅡ评分对指导合并AKI的MODS患者HVHF治疗时机的价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集南昌大学第一附属医院重症医学科2005年1月至2011年12月因合并AKI的MODS而行HVHF治疗的患者280例，男168例，女112例，年龄最大77岁，最小19岁。AKI的诊断按RIFLE标准（表 1）［1］，所有患者均符合 AKI的诊断标准和多脏器功能不全综合征诊断标准［2］。

表1 AKI的RIFLE标准

1.2 研究方法

1.2.1 项目指标

收集的项目数据包括:1）患者的年龄、体质量、基础疾病状况；2）血肌酐（血Cr）:记录 HVHF治疗前血Cr的数值，基础血Cr是根据患者以往健康体检的肌酐值来确定，如无健康体检的肌酐值则根据公式计算来确定［3］；3）HVHF 治疗前 APACHE Ⅱ评分:记录HVHF治疗前患者的体温、平均动脉压、心率、呼吸频率、A-aD2、PaO2、动脉血 PH、血清 Na+、血清K+、血球比积、白细胞计数计算出患者开始HVHF治疗前 APACHEⅡ评分［4］；4）HVHF 治疗后 90 d 的存活率:记录HVHF治疗后90 d的存活情况并计算90 d的存活率。

1.2.2 HVHF治疗时机

大部分合并AKI的MODS患者的HVHF治疗指证是按“传统的血液净化指征”，如出现血Cr大于442 μmol·L-1、高钾血症、水负荷过重严重酸中毒等，部分患者由于全身炎症反应重，预计其肾功能受损可能会进一步加重且合并多脏器功能不全，则在血Cr升高，但未达到“传统的血液净化指征”时早期开始行HVHF治疗。

1.2.3 HVHF治疗方法

常规股静脉穿刺，置美国Arrow公司生产的12Fr血管鞘管,应用德国Diapact连续性肾脏替代治疗机，采用AV-600聚砜膜滤器，置换液采用Port配方，以 80 mL·kg-1·h-1前稀释输入，血流量 200～260 mL·min-1，超滤根据治疗量和生理需要设定。无出血倾向患者应用肝素抗凝，根据所监测的活化部分凝血激酶时间调整肝素的用量，有出血倾向患者应用枸橼酸抗凝。

1.3 研究分组和数据收集

根据280例患者行HVHF治疗时的RIFLE分级，将患者分为R、I、F 3组，R组为RIFLE-R组，共37例、I组为RIFLE-I组，共36例、F组为RIFLE-F组，共207例，统计并比较3组患者的住院存活率。然后，将HVHF时的肾功能状态为RIFLE-R级和RIFLE-I级的73例患者及同时期非HVHF（未行CRRT）治疗肾功能状态为RIFLE-R级和RIFLE-I级的80例患者，按APACHEⅡ评分分为2组:A组APACHEⅡ评分25～35分，共计83例，其中HVHF 43例，非HVHF 40例；B组APACHEⅡ评分为20～24分，共计 70例，其中HVHF 30例，非HVHF 40例，统计并比较各组内HVHF和非HVHF组的住院存活率。排除在RIFLE-R组和RIFLE-I组中其最终肾功能受损未达到RIFLE-F级的患者及HVHF治疗72 h内死亡的患者。

1.4 统计学方法

2 结果

1）开始HVHF时3组患者的APACHEⅡ评分、血清Cr及住院存活率比较见表2。

表2 开始HVHF时3组患者的APACHEⅡ评分、血清Cr及住院存活率比较

2）按RIFLE分级及APACHEⅡ评分标准分组，比较组内HVHF与非HVHF住院存活率结果见表3。

表3 A组和B组内HVHF与非HVHF住院存活率的比较

3 讨论

2002年ADQI工作组首次提出AKI的概念和统一的定义，将ARF的病程按肾小球滤过率标准或尿量标准分为危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure）3期以及肾功能丧失（loss）和终末期肾衰竭（ESRD）2个临床转归，即所谓的 RIFLE 标准［1］。

有研究表明，即使很轻微的肌酐升高都是死亡独立的危险因素［5-6］。本研究结果也显示，HVHF治疗合并AKI的MODS患者时，肾功能状况为RIFLE-F组患者的住院存活率明显低于RIFLE-R和RIFLEI组（P＜0.01），表明在合并 AKI的 MODS 患者中，RIFLE分级标准对预后的判断有一定价值，RIFLE标准的提出，对于早期诊断肾功能状况为RIFLE-F时应积极行HVHF治疗，而按“传统的血透标准”进行肾脏替代治疗，即少尿或无尿；肌酐＞442 μmol·L-1或 BUN＞30 mmol·L-1；电解质紊乱（血钠、血钾）；药物难以纠正的全身性水肿；难以纠正的酸中毒等［7］有可能使患者错过最佳治疗时机。

在合并AKI的MODS患者中，为探讨肾功能状况为RIFLE-R和RIFLE-I时HVHF的治疗时机，本研究将HVHF治疗的RIFLE-R级和RIFLE-I级的患者，与同时期非HVHF（未行CRRT）治疗且肾功能状态为RIFLE-R级和RIFLE-I级的患者，按APACHEⅡ评分分为2组，结果显示在APACHEⅡ评分高的患者中，HVHF组的住院存活率高于非HVHF 组（P＜0.05），笔者认为 APACHEⅡ评分高的患者全身炎症反应也重，HVHF可以通过对炎症介质的清除而达到降低全身炎症反应和脏器保护作用，使得存活率提高，相反对于APACHEⅡ评分低的患者，HVHF治疗则价值不大。因此对于APACHEⅡ评分高的合并AKI的MODS患者即使肾功能状态为RIFLE-R级和RIFLE-I级，也应积极行HVHF治疗。

总之，合并AKI的MODS的患者如肾功能状况为RIFLE-F级，应积极行HVHF治疗；对于APACHEⅡ评分高且合并AKI的MODS患者，即使肾功能状态在RIFLE-R级和RIFLE-I级，也应积极行HVHF治疗。

［1］Bellomo R,Ronco C,Kellum J A,et al.Acute renal failure－definition,outcome measures,animal models,fluid therapy and information technology needs:the Second International Consensus Conference of the Acute DialysisQualityInitiative（ADQI）Group［J］.CritCare，2004，8:R204-212.

［2］王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准［J］.中国危重病急救医学，1995，7（6）:346-347.

［3］National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification，and stratification［J］.Am J Kidney Dis，2002，39:266.

［4］Knaus W A,Draper E A，Wagner D P，et al.APACHE II:aseverityofdiseaseclassificationsystem［J］.Crit Care Med，1985，13（10）:818-829.

［5］Lassnigg A,Schmidlin D,Mouhieddine M,et al.Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery:a prospective cohort study［J］.J Am Soc Nephrol,2004,15:1597-1605.

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［7］俞森洋.危重病监护治疗学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，1996:288.