高血压脑出血患者外科手术治疗的预后分析

田登利

河南平舆县人民医院外一科 平舆 463400

我国已经进入人口老龄化社会，老年人增多，使得高血压脑出血发生率增加，已经成为导致老年人死亡的三大疾病之一，占全部脑卒中的21%～48%，高血压脑出血病死率达30%～50%。高血压脑出血具有病情重、发病急、出血量大、病死率高、致残率高特点，采取外科手术治疗是救治高血压脑出血的重要措施。为改善高血压脑出血外科手术治疗的预后，我们对其预后因素进行总结，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2008－03—2011－03我院采取手术治疗的高血压脑出血患者176例，男106例，女70例；年龄41～86岁，平均68.2岁。所有病例均经头颅CT扫描证实，符合第4届全国脑血管病会议［1］制定的脑出血诊断标准。

1.2基本情况幕上血肿116例，其中浅表型血肿36例（皮层下、外囊）及深部型血肿80例（基底节、壳核、内囊）；幕下血肿60例，其中外侧型48例（小脑半球）及内侧型12例（小脑蚓部及脑干）。无瞳孔变化132例，双侧瞳孔散大31例，一侧瞳孔散大13例；破入脑室44例，未破入脑室132例。根据多田公式：血肿量＞60mL 10例，＞50～60mL 19例，＞40～50mL 51例，30～40mL 80例，＜30mL 16例。按格拉斯哥评分≤8分57例，＞8分119例。手术时间＞72 h 10例，＞24～72h28例，7～24h42例，＜6h96例。手术方式：开颅小骨窗血肿清除术70例，开颅血肿清除加去骨瓣减压术83例，行脑室穿刺外引流术20例。

2 结果

对本组病例进行随访，依据按格拉斯哥评分（GOS），12例恢复良好（6.8%），90例中度病残（51.1%），33例重度病残（18.75%），15例植物生存（8.5%），26例死亡（14.8%）。预后良好：包括恢复良好，有轻度神经功能障碍，能正常生活和中度病残，生活能自理；预后差：包括重度病残，生活不能自理，植物生存和死亡。具体见表1。

表1 本组高血压脑出血患者外科手术治疗预后因素 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血外科手术要达到的目的［2］是清除血肿，解除颅内血肿的占位效应，避免和减轻血肿对脑组织的进一步毒性作用，促进神经功能恢复，挽救患者生命，但许多因素制约、干扰着手术预后。

随年龄的增加，各器官功能、应激能力、免疫能力均处于低下状态，常患有冠心病、动脉硬化、糖尿病、肺气肿、肝肾功能低下等慢性疾病，脏器功能均处于濒临不全状态。由于脑出血创伤可导致严重后果，患者容易出现各种并发症，对预后造成影响。

术前意识状态对预后起决定作用，临床医生对此非常重视，有无意识障碍及意识障碍程度能够直接反映脑实质受损情况；临床上GCS评分越低，意识障碍越重，预后越差。意识障碍进展速度越快，提示脑内病变迅速，预后越差。

颅内出血部位对预后也有直接影响［3］，脑叶浅层出血以及幕上血肿对脑深部重要结构影响及受累程度较小，临床症状相对轻；部分病例即使出血量较大，能够及时早期进行手术仍有较好的预后。脑深部出血及幕下血肿，由于出血部位影响其重要的生命中枢，导致预后差，且出血容易导致中线移位，脑干、丘脑受到挤压，脑组织产生扭曲，发生脑疝，导致病死率高。

脑出血30min后，由于血肿的压迫，邻近脑组织可出现“海绵样变”病理变化，脑出血3h损伤范围扩大，脑出血6 h后血肿旁边的脑组织坏死，使得周围血管特别是静脉出血，脑出血12h后局部形成坏死，出血相互融合。早期或超早期进行外科开颅手术治疗，减轻血肿对周边邻近脑组织的压迫，避免进一步损伤，可有效降低颅内压，提高脑灌注压，防止脑疝发生，保护半暗带细胞，保护脑部功能。

血肿破入脑室后，对脑出血患者的预后形成直接影响，血液引起严重的脑血管痉挛，导致脑组织进一步损伤，局部血供不足［4］。血肿破入脑室，血液可导致脑室系统出现梗阻，形成脑积水，压迫丘脑及脑干，使脑部功能障碍加重。解除梗阻，改善脑脊液循环对预后起决定作用。

外科手术治疗选择何种手术方式，应根据病人的具体病情、血肿位置和大小等综合因素而决定［5］。对于脑肿胀严重、出血量较大、脑疝形成、CT扫描示中线移位，宜选用大骨瓣开颅血肿清除术；对于出血量较小、未形成脑疝、浅昏迷和中度昏迷、基底节区出血病例，采用小骨窗颅内血肿清除术；丘脑、小脑、脑干等脑室系统的出血破入脑室和脑室出血选用脑室穿刺外引流术。

［1］毛群，勾俊龙，刘宗惠 .外科治疗脑出血：回顾与展望［J］.国外医学神经病学神经外科分册，2003，30（5）：402－403.

［2］冯红，孙祥冬 .老年高血压脑出血手术治疗预后的影响因素分析［J］.生物医学工程学进展，2010，31（4）：220－221.

［3］宋淳玉，王泉相，刁兴涛 .早期显微手术配合纤溶治疗高血压脑出血［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（5）：224.

［4］新军 .老年性高血压脑出血手术治疗预后的影响因素［J］.航空航天医药，2010，20（2）：101－102.

［5］翟安林，苟志勇，范学政 .影响高血压脑出血外科治疗预后的因素［J］.现代医药卫生，2007，23（11）：1 608－1 610.