集束化护理预防老年患者呼吸机相关性肺炎的作用

周玲玲，赵慧莉

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

集束化护理预防老年患者呼吸机相关性肺炎的作用

周玲玲，赵慧莉

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

目的探讨集束化护理干预策略对预防老年患者呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的作用。方法选择2011年1—12月入住上海交通大学医学院附属新华医院重症监护室(ICU)接受人工气道和机械通气＞48h的老年患者99例，按制订的集束化护理措施进行护理，包括抬高床头、每日唤醒计划、消化性溃疡的预防和深静脉血栓(DVT)的预防。另选2010年1—12月在我院ICU接受人工气道和机械通气＞48h的老年患者98例为对照组，按ICU护理措施进行护理。比较两组患者VAP的发生率、机械通气时间、入住ICU的时间和病死率等。结果集束化组VAP的发生率较对照组显著下降，差异有统计学意义(P＜0.01);在机械通气时间、入住ICU时间和病死率方面与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论集束化护理干预策略能有效预防和降低老年患者VAP的发生，减少患者机械通气的时间及各种不良反应的发生，有助于促进患者早日康复。

老年患者;呼吸机相关性肺炎;集束化护理

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of a care bundle in preventing ventilator-associated pneumonia(VAP)in the elderly patients.MethodsA retrospective study was conducted.197elderly patients with mechanical ventilation＞48h admitted in intensive care units(ICUs)during January 2010to December 2011in our hospital were selected.The patients in 2010(n=99)were enrolled in the experimental group，and those in 2010were enrolled in the control group(n=98).The control group only received the routine nursing，while the experimental group received a ventilator care bundle besides the routine nursing，which included raising the head of bed，daily sedation interruption，peptic ulcer prevention，and deep vein thrombosis prevention.The morbidity of VAP，mechanical ventilation time，hospital stay in ICU and mortality were compared.ResultsThe morbidity of VAP in the experimental group significantly decreased than that in the control group compared to the control group(P＜0.01).Moreover，the mechanical ventilation time，hospital stay in ICU，and mortality reduced significantly(P＜0.05).ConclusionThe care bundle can effectively prevent and in the experimental group reduce the occurrence of VAP in the elderly patients，reduce mechanical ventilation time and complications，and promote their recovery.

Key Words:Elderly patient;Ventilator-associated pneumonia;Care bundle

集束化护理又称为集束化干预或捆绑式干预，是 指当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合［1］。其目的在于为患者提供尽量优化的医疗服务。一个集束化护理方案通常包括3～6个元素，每个元素都获得循证医学证据支持，共同执行的效果优于单一元素执行［2］。集束化护理首先作为预防呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)发生的一种方法引入重症监护室(ICU)［3］。VAP是一种典型的医院获得性感染，是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管、机械通气治疗后48h或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化［4］。VAP是机械通气常见的最严重的并发症，发生率为9%～70%，病死率达45%～75%［5-6］。近年来，国外已应用集束化护理来预防和控制VAP，并取得了很好效果［7］。2011年1月起，我院采用集束化护理干预策略预防老年患者的VAP，取得了显著的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年1—12月入住上海交通大学医学院附属新华医院内科ICU、外科ICU和急诊ICU的老年患者99例，采用集束化护理策略。男52例，女47例，年龄61～95岁，平均年龄(71.1±10.7)岁;机械通气时间 2～120d，平均(15.38 ±13.69)d;原发病:呼吸系统疾病34例，神经系统疾病8例，心血管系统疾病21例，消化系统疾病13例，外科疾病手术后15例，其他8例。以2010年1—12月入住我院ICU的老年患者98例为对照组，男53例，女45例，年龄62～94岁，平均年龄(76.4±11.2)岁;机械通气时间 3～129d，平均(20.59 ±18.43)d;原发病:呼吸系统疾病 37例，神经系统疾病7例，心血管系统疾病19例，消化系统疾病15例，外科疾病手术后12例，其他8例。入选标准:年龄＞60岁，接受人工气道和机械通气＞48h的老年患者。剔除标准:①基础病情凶险，预计48h内死亡;②人工气道和(或)机械通气估计48h内撤停;③已存在肺部感染。两组患者年龄、性别、原发病种类以及急性生理及慢性健康状况评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 集束化组护理方法 集束化组除给予一般护理常规外，按制定的集束化护理干预进行护理。集束化干预策略主要包括4个方面［9］:① 抬高床头:抬高床头30～45°，并保持适当屈曲，我院大部分ICU病床都有可显示抬高床头的读数，提高了护理人员对抬高床头的依从性与可操作性。②每日唤醒计划［10］:评估患者并进行脱机试验，根据患者的镇静程度定期停用镇静药物，采用自主呼吸试验进行脱机筛查，以便重新评估病情，评价患者脱机指数。执行唤醒期间，务必加强护理人员观察与评估病情的准确性和责任心，防止出现人机对抗、躁动甚至意外拔管等。③消化性溃疡的预防:对于长期长时间机械通气患者应插入鼻胃管以引流过多的胃酸，减少胃胀，尽早施行肠内营养，合理应用质子泵抑制剂及消化道黏膜保护剂。④深静脉血栓(DVT)的预防:护理人员配合物理治疗师每天为患者进行2次被动的肢体活动，另外给患者穿上抗栓塞弹力袜或使用间歇性充气压力泵以减低DVT的发生。

1.2.2 对照组护理方法 护理人员严格执行无菌操作;每隔0.5～1h吸痰1次或按需吸痰，定时翻身拍背;每班监测气囊压力，维持在 25～30cmH2O［8］;定期口腔护理，选择合适的口腔护理液;加强呼吸机管道的管理，根据临床需要每7天更换1次，以及避免管路内冷凝水过多聚集。

1.3 评价标准

1.3.1 观察指标 每天至少记录体温6次(每4小时测量1次)，痰量(吸痰后)，查血常规(每日1次)，X线胸片(每日1次)，经防污染标本刷采集下呼吸道标本进行细菌定量培养(每日1次)。

1.3.2 VAP诊断标准 机械通气 48h以上，具备以下2项以上表现，即诊断VAP［11］。体温≥38℃或较基础体温升高1℃;与机械通气前胸片X线比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变;肺实变体征和(或)湿性音;脓性呼吸道分泌物，涂片见血白细胞计数＞25个/SLP，鳞状上皮细胞＜10个/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌;下呼吸道分泌物中分离到新的病原体和血白细胞异常改变。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 17.0软件包进行统计学处理，计数资料采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率和病死率 见表1。

表1 两组患者VAP发生率和病死率

2.2 两组患者机械通气时间、入住ICU时间和总住院时间 见表2。

表2 两组患者机械通气时间、入住ICU时间和总住院时间(d，±s)

表2 两组患者机械通气时间、入住ICU时间和总住院时间(d，±s)

组别 n 机械通气 入住ICU 总住院集束化组99 15.38 ±13.68 17.54 ±14.04 18.06 ±14.07对照组 98 20.59 ±18.43 22.78 ±19.23 24.27 ±19.99t值2.252 2.186 2.522P值0.025 0.030 0.012

3 讨论

3.1 老年患者是VAP的易感人群 老年人随着年龄增长，组织器官老化，脏器功能减退，特别是随着胸腺退化萎缩，胸腺素明显减少，T、B淋巴细胞功能受损，造成免疫功能下降［12］。尤其当呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹力降低、纤毛运动功能减退，使呼吸道分泌物不易排除而造成淤积，易导致细菌滋生引起感染，加上机械通气、呼吸机过程中实施的侵袭性操作更易引起老年患者发生VAP［13］。有文献报道，机械通气患者VAP发生率为9%～70%［5］;患者年龄越大，VAP发生率越高［14］。一旦发生VAP，将会导致机械通气时间延长、住院时间延长病死率增高和住院费用增加等严重后果。因此，采取有效的措施预防和控制老年患者VAP的发生是危重症医学和老年医学感染控制的当务之急。

3.2 集束化护理在预防老年患者VAP中的作用 集束化护理首先作为预防VAP发生的一种方法引入ICU［3］。即集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患，是一组护理干预措施，每个因素都经临床证实能够提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局［15］。既往关于VAP预防措施的研究，主要集中在探讨和评价单一预防措施。由于VAP发病过程的复杂性，尤其是老年人这一高危特殊人群，单一防治措施对VAP的应用价值较为有限。而集束化护理强调持续、严格的护理策略，摒弃了间断或只选择其中部分措施来执行的理念，从而大幅度提高护理质量，有效地降低老年患者VAP的发生率与病死率。除此之外，与传统的被动预防措施不同，呼吸机集束化护理干预策略作为主动的预防措施，关系到老年患者的所有治疗环节［16］。因而更有针对性和目的性，真正实现了对老年患者VAP的预防功能。

3.3 预防老年患者VAP的集束化护理干预及依据

由于循证医学的不断动态发展，集束化护理方案的制定与管理具有元素的多样性、灵活性和可重组性等特点，可根据患者的具体情况纳入或排除一些元素［2］。因此，本研究在制订集束化护理方案时，以我院ICU护理常规为基础，结合国外常用的预防VAP的护理指南，针对老年患者机械通气特点制订了一套包含4个项目的集束化护理干预策略。①抬高床头30～45°可以有效地预防误吸及胃内容物反流，同时可以使膈肌下移，有利于患者呼吸，改善通气功能。据报道，为患者采取 30°卧位时，患者 VAP的发生率下降约34%［17］。②每日唤醒，能明显缩短机械通气时间，降低VAP的发生率，缩短ICU住院时间，减小镇静剂用量［18］。③预防消化性溃疡的发生，由于禁食和使用抗生素可致肠道屏障功能障碍和细菌移位，老年人容易并发应激性溃疡，导致VAP概率增加。④机械通气患者由于使用镇静、镇痛及肌松药物，长时间卧床、多次静脉采血、下肢深静脉导管的留置等因素导致深静脉血栓的发生率增高。虽然没有研究显示，预防DVT能直接降低VAP，但把DVT的预防措施合并其他呼吸机集束措施一起应用时，患者VAP的发生率会明显降低［19］。

3.4 加强护士培训，领悟集束化护理精神 应用集束化护理干预策略来预防老年患者VAP的发生时，始终强调的是按照既定措施对患者持续地执行每一个项目，不可间断或选择其中的一二项，这对护士护理技能提出了更高的要求，除了全面掌握各项专业知识与技能，还必须有绝对的依从性。为了保证集束化护理能有效的实施，首先，我院成立了机械通气护理指导小组和VAP预防小组，负责对使用机械通气的老年患者进行专门管理。其次，加强相关理论知识的培训，包括VAP的预防和老年患者进行机械通气的高危因素，有针对性地制定老年患者VAP护理方案，以有效地预防其发生。通过培训加强呼吸机集束化概念的认知，开展ICU专科培训，制定集束化护理实施指引，带领全体护理人员践行集束化护理干预策略，提高依从性。

4 小结

循证医学的发展势必促进预防VAP集束化护理方案的不断完善，构成元素的不断更新，方案的制订者、管理者和实施者应持发展眼光，将应用与研究相结合，保证方案灵活的调整控制，以促进其完善与提高，达到有效降低VAP发生率的目的。

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Implementation of a care bundle in preventing ventilator-associated pneumonia in the elderly patients

(Xinhua Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200092，China)
ZHOU Ling-ling，ZHAO Hui-li

R473.5

A

1009-8399(2012)05-0011-04

2012-03-18

周玲玲(1983-)，女，护师，硕士，主要从事临床护理。

赵慧莉(1968-)，女，主管护师，本科，主要从事临床护理。