急诊内镜治疗妊娠剧吐致食管贲门黏膜撕裂综合征

江堤 张莉 苏剑东 刘玉杰 廖秀敏 麦海珠 杨巧玲

食管贲门黏膜撕裂症(Mallory-Weiss syndrome，MWS)是指腹内压或胃内压力骤然增加，导致食管远端、贲门部的黏膜和黏膜下层纵形撕裂，引起上消化道出血为主的一组症候群。由于药物使用受到限制，治疗活动性出血或再次出血风险高的MWS孕妇是临床较为棘手的问题，内镜治疗是目前较为理想的选择。采取何种内镜治疗方法目前尚无统一意见，本文对内镜下套扎术（endoscopic band ligation，EVL）及内镜下钛夹止血术（endoscopic hemoclip placement，EHP）治疗MWS进行比较，报道如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料

东莞东华医院2004年10月～2011年10月诊治的MWS妊娠患者31例，平均年龄25.5岁，孕周为4～10周；均为初产妇，且所有患者均要求保胎。妊娠剧吐导致MWS的诊断标准：①有严重恶心，呕吐频繁、剧烈，除呕吐出食物、粘液、胆汁等外，均呕出鲜血或咖啡样液；②B超检查为正常妊娠，并除外葡萄胎；③上消化道内窥镜检查诊断为MWS，并排除消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃黏膜脱垂、胃癌等及其它全身性疾病所引起的消化道出血。符合上述诊断标准患者分为EVL组及EHP组。参照文献[1]，按内镜下裂伤表面状态对MWS病灶进行分级：I级喷射性出血；Ⅱ级渗出性出血；Ⅲ级突出的可见血管；Ⅳ级血凝块附着；V级瘢痕。对I～III级患者进行急诊内镜下EVL或EHP治疗者入组。所有患者均在症状出现后48小时内完成内镜下治疗。达到入组标准者，EVL组14例、EHP组17例。

1.2 方法

1.2.1 材料 OLYMPUS260型胃镜、内窥镜用结扎器（天津市天医医用生物材料研究有限公司生产）、OLYMPUS HX-610-135(E)型钛夹。

1.2.2 术前准备 ①常规禁食6～8小时，评估患者休克指数(心率：收缩压)；②术前常规检查血型、血常规、交叉配血、凝血功能、电解质及肝肾功能、心电图及子宫附件B超等；③治疗前口服去泡剂，开通静脉通道及补液；④无内镜下诊疗禁忌证；⑤签署知情同意书。

1.2.3 内镜治疗 ①均完成上消化道的胃镜检查，明确诊断MWS，并排除其他病因引起的出血；②按内镜下裂伤表面状态对MWS病灶进行分级；③对I～III级患者进行急诊内镜下EBL或EHP治疗。④再次出血者按照原来内镜治疗方法或加用内镜下注射1：10000肾上腺生理盐水止血。

1.3 观察指标

入院时休克指数、贫血程度、内镜治疗后首次止血率、再发出血率、住院费用、住院时间及内镜治疗前后宫内死胎率或流产率、患者死亡率。

1.4 统计方法

均数比较采用t检验，率的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 14例EBL组患者入院时休克指数在0.71～1.30之间，平均为1.10，17例EHP组休克指数在0.65～1.5之间，平均为1.15。EBL组与EHP组贫血程度比较没有明显差异。EBL组与EHP组住院费用、住院时间均无明显统计学差异。（见表1）

表1 EBL组与EHP组在入院时各项指标比较

2.3 首次止血成功标准

内镜下EBL或EHP后，内镜直视下观察1～2分钟，无活动性出血者。14例EVL组及17例EHP组首次止血成功率均为100%。两组比较没有明显差异（表2，P＞0.05）。

2.4 EBL组14例患者术后未见再出血者，再次出血率0%；EHP17例患者中再次出血者5例，占29.4%，其中3例内镜下治疗10小时后再次出现呕吐鲜血，经再次内镜下EHP术后，出血停止，另2例在首次内镜下治疗后15小时、2天后呕吐鲜血及排黑便，再次内镜下注射1：10000肾上腺生理盐水加EHP术后，出血停止。与EVL组比，EHP组再发出血率升高。两组内镜治疗前后宫内死胎率或流产率均为0%，均无一孕妇死亡，均无明显统计学差异。（见表2）

3 讨论

MWS导致上消化道出血占上消化道出血的2.0%～13.2%[2-3]。据报道，50%孕妇在妊娠期间出现呕吐，0.1%～2%发展为妊娠剧吐[4]。妊娠剧吐导致MWS，可引起不同程度的消化道出血、腹痛、贫血、电解质紊乱等，若处理不当，可对孕妇及胎儿均造成影响，严重时可能导致孕妇及胎儿死亡。Akhtar AJ对698例MWS患者进行回顾性研究，MWS总体死亡率为10%[5]。

MWS的诊断主要根据病史及内镜检查，典型临床表现为频繁剧烈呕吐胃内容物后呕血，急诊胃镜检查发现食管贲门部黏膜纵行撕裂是诊断金标准。MWS的治疗方法包括内科保守治疗、内镜治疗、介入治疗及手术治疗。临床上，对无活动出血者一般采取内科保守治疗，对再次出血风险高或有活动性出血者采取内科联合内镜的综合方法，而内科及内镜治疗失败患者采取介入及手术治疗。治疗后，大部分患者预后好，极少数可引起死亡。Fujisawa N[6]报道，引起MWS死亡的高危因素包括：高龄、入院时休克、重度贫血、PT时间延长、AST或ALT升高、内镜发现血管裸露或活动性出血、输血量大及住院时间长等。因此，对于存在多个高危因素的患者需要高度警惕，积极治疗。

出血量少、血流动力学稳定并且内镜检查时已无活动性出血者，一般内科保守治疗可治愈，对于血管裸露或活动性出血者推荐即刻内镜治疗[7]。Borisov AE报道，积极的内镜治疗可明显降低死亡率及手术概率[8]。常见的内镜治疗方法有：局部喷洒药物、热凝止血、注射止血、金属钛夹止血、套扎止血术等。上述方法均有较高的止血率，但总体来说，金属钛夹、套扎止血术等机械止血方法较其他效果好[9]。近年国外报道EBL治疗MWS取得较好疗效[10－12]，EBL可有效治疗MWS初次出血及降低再出血风险[13]。因此，有学者推荐EBL为MWS首选内镜治疗方法[10-14]。但亦有学者认为，EBL与EHP在治疗MWS活动性出血时疗效无明显差异[15]。因此，采取何种内镜治疗方法效果最佳目前尚无统一认识。

表2 EBL组与EHP组疗效比较

本文对31例初孕剧烈呕吐引起MWS出血患者分别采用EBL及EHP治疗，总体成功率为100%，无一死亡病例，平均住院时间及平均住院费用无明显差别，且近期未见内镜相关性并发症，提示EBL及EHP均为安全、有效的治疗方法，均可作为一线治疗方案。亚组分析提示，EHP组再发出血率较EBL组高，原因尚不明确，可能与内镜治疗后孕妇仍有频繁呕吐导致钛夹过早脱落有关，亦可能与样本量较小有关。因此，各种内镜治疗方法疗效的比较需要有多中心、大样本、随机对照、前瞻性的研究进一步探讨。

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[9]Chung IK,Kim EJ,Hwang KY,et al.Evaluation of endoscopic hemostasis in upper gastrointestinal bleeding related to Mallory-Weiss syndrome[J].Endoscopy,2002,34(6):474-9.

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