颅内动脉瘤自行血栓性闭塞一例报告＊

曾尤超，姚声涛，徐永素，韩 冲，熊 波

(1.遵义医学院 附属医院脑血管科，贵州 遵义 563099;2.遵义医学院附属医院 消化内科，贵州 遵义563099;3.遵义市第一人民医院 神经内一科，贵州 遵义 563002)

我科在2011年收治1例颅内动脉瘤破裂伴自发性蛛网膜下腔出血病人，在进行介入动脉瘤弹簧圈栓塞手术过程中，瘤腔内还未填入弹簧圈，该动脉瘤自行闭塞。现将该例报告如下，并结合本例讨论复习有关文献。

1 病例介绍

患者，女性，76岁，汉族，因“突发剧烈头痛伴呕吐1h”于2011年5月5日入院。于活动中突然起病，头痛剧烈，难以忍受，伴喷射性呕吐胃内容物4次，非咖啡样液体。病前无头颅外伤史，无肢体偏瘫、失语、意识障碍，无畏寒发热、抽搐、大小便失禁。平素体健，既往否认“高血压、糖尿病”等病史。体格检查:体温37.0℃，脉搏60次/min，呼吸18次/min，血压165/105 mmHg。嗜睡状，急性痛苦病容，查体欠合作，头颅无畸形，双瞳正圆等大，直径约2.5 mm，光反射灵敏，咽无充血，双侧扁桃体不大，声音无嘶哑，颈强见专科情况。气管居中，甲状腺无肿大，心、肺、腹未见异常。双下肢无水肿，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指(趾)。专科情况:神经系统检查:嗜睡状，基本能正确回答问题，12对颅神经检查未见异常，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧皮肤针刺觉对称存在，腱反射存在，巴彬斯基征、查多克征等病理征未引出。脑膜刺激征:颈项强直四横指，克匿格征、布鲁津斯基征(－)。共济运动:指鼻试验、跟－膝－胫试验欠准确。辅助检查:入院时头颅CT(2011年5月5日遵义市航天康华医院)蛛网膜下腔出血。心电图:正常心电图。正位胸片:未见异常。血常规:白细胞13×109/L，中性细胞比率91.8%，淋巴细胞比率4.5%，单核细胞比率2.9%，中性细胞数11.9×109/L，红细胞 3.5 ×1012/L，血红蛋白 112 g/L，红细胞压积34.5%，血小板129×109/L。生化检查示:钾 2.9 mmol/L，钠 135.7 mmol/L，氯 104.20 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)12U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)15 U/L，血肌酐34.1 μmol/L，尿素氮 1.9 mmol/L。凝血功能:凝血酶原时间(PT)11.1 s，国际标准化比值 0.94，活化部分凝血酶原时间(APTT)21.4 s，纤维蛋白酶原4.9 g/L，凝血酶时间(TT)15.1 s。初步诊断:①蛛网膜下腔出血;②低钾血症。Hunt和Hess分级Ⅱ级。积极完善术前准备:凝血功能、心电图、胸透、肾功能等均无异常，经全科讨论无手术禁忌，急诊行DSA检查，明确为前交通动脉瘤，动脉瘤呈类圆形，大小6.7 mm ×2.5 mm，瘤颈约 2.2 mm，瘤顶指向前下方(见图1)。路径迂曲，手术有一定难度，详细告知家属病情，经商量后慎重选择介入弹簧圈栓塞术。再次经全科术前讨论:蛛网膜下腔出血病因明确诊断为:前交通动脉瘤，介入行弹簧圈动脉瘤栓塞术有明确指征。手术在全麻下进行，血压控制在100/80 mmHg左右，用6F导引导管于右颈内动脉造影，选择良好的工作角度，充分显示动脉瘤体及瘤颈，再次测量动脉瘤大小同DSA结果。在0.014微导丝导引下，拟将微导管送至瘤腔内，由于动脉瘤开口位置成角，路径又不好，经过反复操作，终于将微导丝引导微导管进入瘤腔内，该过程用时较长，选择3 mm×6 cm弹簧圈进行填塞，但弹簧圈不能在瘤腔成篮，突入到载瘤动脉中(见图2)，同一过程反复3次。拟选择2 mm×4 cm弹簧圈继续栓塞，但在重新做路图时发现动脉瘤不显影，选择正、侧、斜位造影，也未见动脉瘤显影(见图3)，再次三维旋转仍未见动脉瘤显影，远端血管(双侧大脑前动脉A3段及以远)显影良好(见图4)。询问患者无肢体偏瘫、失语等表现，结束手术。拟定1周后复查DSA或CTA检查。

术后给予绝对卧床休息，脱水降颅压，防止脑血管痉挛，止血等治疗，并积极纠正低血钾，术后特别注意肢体活动情况及言语功能等，术后3d神志转清，头痛逐渐减轻，无呕吐、发热、抽搐等。住院6d，患者及家属要求出院，签字出院。电话随访，病情稳定，头痛等逐日好转。但拒绝返院复查DSA或CTA检查。

图1 颅内动脉瘤自行血栓性闭塞患者介入治疗过程DSA表现

2 讨论

动脉瘤是指动脉壁因局部病变(可因薄弱或结构破坏)而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈”洋葱”状。血管内弹簧圈栓塞术是通过导引导管将GDC放入动脉瘤腔内，这时，瘤腔内的血流速度明显减慢和停滞，逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔。

该患者选择血管内弹簧圈栓塞治疗，结果意外地因瘤体内血栓形成，动脉瘤自行血栓性闭塞，且无并发症发生。动脉瘤是否复发有待进一步复查。这与我们常规介入弹簧圈栓塞动脉瘤达到了同样的效果，但该病例仅为个案报道，它是特殊类型的动脉瘤在特定血流动力学作用下的结果。该例颅内动脉瘤自行血栓性闭塞我们认为在动脉瘤的形成过程中血流的冲击起着非常重要的作用，因此血流的减缓也对动脉瘤自行血栓性闭塞发挥作用。手术过程中血压明显低于平时，导致载瘤动脉血流速度明显下降，血流对动脉瘤的冲击作用明显降低，动脉瘤腔内的血流甚至趋于停滞状态，为血栓形成创造了条件;该动脉瘤瘤颈为2.2 mm，与微导管直径相当，当微导管进入瘤腔后，将瘤腔内的血液与载瘤动脉血流基本隔绝，导致瘤腔内血栓形成，动脉瘤自行血栓性闭塞;整个栓塞过程时间较长，弹簧圈表面的致栓物质促进了血栓形成;另外该患纤维蛋白酶原4.9 g/L，可加速血小板聚集，血栓形成，动脉瘤血栓性闭塞;最后，该动脉瘤的长度为6.7 mm，瘤颈为 2.2 mm，两者直径之比约 3∶1，可能是瘤腔内栓塞形成的另一重要原因。

［1］王大明，凌锋，李萌，等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞［J］.中华放射学杂志，2000，34:621－624.

［2］刘建民，许奕，洪波，等.电解可脱卸弹簧圈栓塞颅内动脉瘤［J］.中华放射学杂志，2001，35:457－459.

［3］Li M H，Gao B L，Fangc，et al.Angiographic follow － up of cerebral aneurysms treated with Guglielmi detachable coils(GDCs):an analysis of 162 cases of 173aneurysms［J］.Get involved to project to learn a magazine，2005，14:472－479.

［4］Molyneux A J，Kerr R S，Yu L M，et al.International subarachnoid aneurysm trial(ISAT)of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms:a randomised comparison of effects on survival，dependency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysm occlusion［J］.Lancet，2005，366:809 －817.

［5］Molyneux A J，Kerr R S，Birks J，et al.Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death，or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT):long－term follow －up［J］.Lancet Neurol，2009，8:427 －433.

［6］Cha K S，Balaras E，Lieber B B，et al.Modeling the interaction of coils with the local blood flow after coil embolization of intracranial aneurysms［J］.J Biomech Eng ，2007，129:873－879.