超声心动图对VSD封堵术前后左室形态及功能评价＊

曾 炜，曹永政，陶文鸿，姜黔峰，巩 亮

(1.遵义医学院附属医院超声科，贵州 遵义 563099;2.遵义医学院附属医院心内科，贵州 遵义 563099)

室间隔缺损是最为常见的先天性心脏病之一，其由于长期的室水平异常分流，易导致左心增大，因此对于室间隔缺损患者应早期发现早期治疗，然而能否客观准确评价室间隔缺损封堵术后左室形态及功能的变化是反映患者术后恢复的关键。超声心动图在术前能客观地观察缺损的部位、形态、大小与周边组织关系，对手术治疗有重要指导意义;术后能定期重复检查患者以动态评价患者术后心脏形态及功能的变化。因此超声心动图作为安全、有效、无创的检查方法，一直为先心病术后随诊及评估功能恢复之首选。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月至12月在遵义医学院附属医院确诊为先天性心脏病室间隔缺损并经封堵前筛查患者33例，其中男13例，女20例，年龄3～36(11.6±9.2)岁。本组室间隔缺损患者中30例为膜周型，其中7例伴有膜部瘤形成，3例为嵴内型，缺损大小3～10 mm。所有室间隔缺损均为左向右分流，不合并其他心血管畸形，无明显肺动脉高压。所有患者均封堵成功。

1.2 仪器 所有图像及数据采集均采用西门子公司生产的SIEMENS ACUSON SC2000彩色多普勒超声诊断仪，配有LVA自动分析软件;4V1c相控阵探头，探头频率1～5MHz;4Z1c瞬时全容积探头，探头频率 1.5 ～3.5MHz，容积帧频 ＞20 帧/s，灰阶三维扇角90°×90°，深度12～16cm。

1.3 方法 所有患者均于VSD封堵术前1d，术后3d、1月、3月、5月分别重复下述操作步骤进行图像及数据采集。

1.3.1 数据测量及采集 患者取左侧卧位，连接同步心电图，选择4V1c探头，放置于胸骨左缘3、4肋间显示标准左室长轴切面，于左室收缩末期测量左房前后径(LAD);M型取样线尽量垂直室间隔，经过二尖瓣瓣下腱索位置，而后进入M型超声心动图模式，测量左室舒张末期前后径(LVEDD)，再将探头置于心尖位置处，显示标准心尖四腔心切面时，于舒张末期选取二尖瓣环径中点至心尖位置测量左室舒张末期长径(LVEDLD)，同时于左室舒张末期长径中点位置且垂直该径线时测量左室舒张末期中间段最大横径(LVEDMD)。将取样线位于二尖瓣口处进入PW模式时测量二尖瓣口血流E峰及A峰速度，再进入TDI模式下将取样线位于左室游离壁侧二尖瓣环处分别测量该处二尖瓣环收缩期运动速度(s)、舒张早期运动速度(e)、舒张晚期运动速度(a)。选择4Z1c探头，放置于心尖区取标准心尖四腔心切面，按仪器板上“4D”键进入实时三维图像模式，选取一个满意的心动周期，进入LVA自动分析模式，自动得出左心室射血分数(EF)。

1.3.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计分析软件。计量资料经正态性检验后，采用均数±标准差(±s)表示，不同时间点之间的比较采用方差分析，有差异者进一步做两两比较的q检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

33例患者均成功接受室间隔缺损封堵治疗并完成封堵术前及术后所有超声检查及图像、数据采集。

2.1 超声心动图显示图像术前术后变化 术前二维超声检查过程中显示VSD患者室间隔局部连续中断并判断缺损部位，部分患者室间隔缺损部位伴有膜部瘤形成，同时可显示膜部瘤顶部破口情况;彩色多普勒超声可显示室水平缺损部位收缩期左向右红色过隔分流，连续多普勒检测于缺损部位探及填充样高速血流频谱。术后二维超声检查显示室间隔缺损部位封堵器高回声(见图1)，可观察封堵器形态及有无异常回声附着，同时显示封堵器对左室流出道是否造成狭窄;彩色多普勒检查见心室水平分流消失，若有残余分流，可观察其分流量的大小，同时观察主动脉瓣及三尖瓣是否有返流以及返流量的大小，观察左室流出道血流是否加速。本组病例所有患者术后复查均见封堵器位置固定，室水平分流消失，1例术后可见少量偏心主动脉瓣返流，随诊至术后5月无明显变化。

图1 2DE显示VSD封堵器强回声

2.2 VSD患者封堵术前术后左室形态及LAD结果对比。

2.2.1 术后 3 d、1 月、3 月、5 月 LVEDD、LVEDLD、LVEDMD与术前比较逐渐回缩，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)，术后5月与术后3月比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后5月与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01见图2)。

图2 VSD封堵术前后LVEDD、LVEDLD、LVEDMD、LVD随时间变化曲线

2.2.2 术后3 d LAD与术前比较无明显变化，差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1月、3月、5月LAD测量值与术前及术后3 d比较均逐渐回缩，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后5月与3月比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 VSD患者封堵术前后左心形态的变化

2.3 VSD患者封堵术前术后左室功能变化 术后3 d、1月、3月、5月二尖瓣口血流E峰速度、A峰速度均较术前明显降低(P＜0.05);s、e、a测值均较术前明显降低(P＜0.05);术后3 d、1月、3月、5月测得LVEF术后虽有所下降，但差异无统计学意义(P ＞0.05)，(见表2 及图3、图4)。

表2 VSD患者封堵术前后左心室舒张功能的变化

图3 VSD封堵术前后E峰、A峰、e、a、s随时间变化曲线

图4 VSD封堵术前后LVEF随时间变化曲线

3 讨论

室间隔缺损是指左右心室间隔的缺损导致心室间的异常交通，引起左右心室间血流异常分流。室间隔缺损患者由于室水平的长期左向右分流，不仅导致肺循环血流量增多，同时也使左心房和左心室的回流血流量相应增加，左室舒张末期容积和张力增高，出现左房左室增大，所以，室间隔缺损血流动力学改变早期是以左心室容量负荷过重为主［1，2］。本研究结果显示在室间隔缺损封堵术后，心室水平左向右分流消失，左心室容量负荷及张力均明显减轻，因此在术后早期(3 d)左心室结构形态即发生改变，术后3 d～5月LVEDD、LVEDLD、LVEDMD与术前比较明显减小，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后5月与术前比较差异有统计学意义(P＜0.01)，说明封堵术后左心室形态是呈逐渐回缩趋势，左心室容量负荷得到持续改善，而术后5月与术后3月比较上述测量值差异无统计学意义(P＞0.05)，这表明封堵术后早期左心室几何构型恢复明显，到了3月以后其左心室形态逐渐恢复至稳定水平，左心室容量负荷也基本恢复至平衡状态。本研究结果同时发现LAD在术后虽也有恢复减小情况，但并不是在术后3 d就明显表现，而是在此后1月才出现明显减小趋势，这与以往有些研究报道发现LAD也在术后3 d即有明显减小的结果［3］略有不同，分析原因可能是因为本组病例患者多为小儿，其中小于10岁的患儿有18例(占54%)，并且缺口大小均小于10 mm，大部分患者左心房、左心室虽有增大，但增大程度较小，左心室容量负荷增大程度在代偿范围内，对左房影响相对较小，因此本组病例在封堵术后早期(3 d)左房回缩变化不明显，只有在长时间的左心室形态持续恢复改善过程中，左房才会有所变化。室间隔缺损患者由于长期左室容量负荷增加，导致左心增大及心肌张力增加，从而会引起左心室收缩、舒张功能的改变。在心功能的代偿期，按照Frank－Starling定律，左心室的收缩功能会因为左心室容量的增加和心肌纤维的拉长而增强，表现为LVEF增大，呈现出高血流动力学表现［4］;但本组研究结果显示在术后多次随诊测量LVEF虽较术前有所下降，但下降程度差异无统计学意义(P＞0.05)，这可能也与本组病例室间隔缺损均较小，部分患者左心负荷增加及心肌张力增加程度不大有一定关系，因此在术后不能明显体现LVEF的变化。同样，室间隔缺损患者的左心室的高容量及高动力学状态还表现为二尖瓣口血流速度增快，左心室压力及二尖瓣环组织运动速度均高于正常，但术后随着心室间异常交通的闭合及左向右血流的消失，左心室高容量及高动力状态的明显下降，二尖瓣口血流E峰及A峰速度、左室游离壁侧二尖瓣环处s、e、a速度均在术后3 d即下降明显，随诊均呈逐渐下降趋势，这间接表现了室间隔缺损患者术后舒张功能的扭转［5］。由此可见，室间隔缺损封堵术不仅能纠正心脏的解剖异常，有效降低左心室的回心血流量，及早治疗还能及时有效地逆转左心室发生重构及发生收缩或舒张功能的损害，而超声心动图则在室间隔缺损封堵术前、术后及整个过程中发挥着诊断、指导、监测及随诊的作用，凭借其安全无创、有效、可重复检查等优势，为室间隔缺损封堵术患者提供了准确、科学、及时的数据。

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