CRRT非计划性下机的原因分析与护理干预

邵亚娣

（浙江省宁波市第一医院，浙江 宁波315000）

连续性血液净化治疗（CRRT）是目前ICU内抢救急危重病人的有效方法之一，尤其在治疗急慢性肾功能衰竭合并有多脏器功能衰竭方面，具有许多独特的优势［1］。而确保CRRT治疗有效进行，才是确保治疗效果的有力保证。临床上经常会出现CRRT因为各种原因，没有顺利完成治疗时间而提前下机。作者回顾分析了2009年6月～2010年10月期间行CRRT患者非计划性下机的原因，并提出护理干预措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月～2010年10月收治的急危重病人行CRRT治疗共361例次，计划性治疗时间为24h，其中121例次（33.51%）治疗时间未达到24h而采取非计划性下机。男性患者21例，女性患者9例，年龄56～86岁，平均（68±4）岁。其中急性肾功能衰竭22例，慢性肾功能衰竭6例，多脏器功能衰竭2例。

1.2 CRRT方法 30例患者均选择临时性股静脉单针双腔置管，最长留置时间为18d。治疗模式均为CVVH。BM25机血流速度260ml／min，Prisma机和Prismaflex机血流速度160ml／min。

2 结果（表1，2）

表1 121非计划性下机的发生情况 （例次）

表2 121例次CRRT中的抗凝方法 （例次）

3 原因分析与护理干预

3.1 滤器凝血致使CRRT非计划性下机

3.1.1 临床观察 滤器内血液颜色变黑，滤器手试温度较低，可见到静脉壶的凝血块，CRRT进行中可见到剧烈的体外管路的抖动。CRRT机上的压力监测到TMP、滤器前压力持续升高，超过报警范围，致使CRRT机不断停机。

3.1.2 原因分析

3.1.2.1 患者因素 患者全身情况差，22例患者均是基础病后并发急性肾功能衰竭，血凝度高，临床血凝检查均异常，易致滤器凝血。

3.1.2.2 抗凝方法 使用抗凝剂中，应根据滤器压力随时调节抗凝剂的维持量。由于医护对抗凝剂的重视度不够，没有及时根据所监测到的压力来调节抗凝剂的量，致使滤器发生凝血（其中42例次发生凝血时的抗凝剂量还是上机时所选择的量）。8例次无肝素抗凝者没有定时给予管路冲洗，增加了滤器凝血的风险。

3.1.2.3 治疗因素 BM25血液净化机置换液前后稀释只能选择一种，60例次使用BM25机的患者均采用后稀释的方法，致使血滤器凝血风险增加。Prisma机虽采用前稀释输入置换液，但整个回路管直径比BM25机小，血流量少。临床上为了减少滤器凝血而加快血流速度达180ml／min时，就会出现滤器压力增高。

3.1.2.4 护士操作因素 本科室内护理人员较少，病人数多，周转率快，经常几个病人一起行CRRT治疗，夜间经常收治新病人，CRRT无固定专人负责，经常一个护士同时护理3～4个病人，致CRRT机器报警处理反应的时间延长，不能迅速处理报警，致使滤器增加凝血机会。Prismaflex机比上两台机器的优势在于置换液可以前后稀释，同步进行，同时又有泵前泵的置换液的输入，减少滤器凝血。Prismaflex机静脉回路管血液平面不易引起血栓。但因为此机器为新购买，使用量不多，护理人员未熟悉操作技术，不能熟练处理报警，导致机器长时间处于停止运转中，增加了滤器凝血的可能。

3.1.3 护理干预

3.1.3.1 正确的肝素预冲技术［2］在建立体外循环之前，先用生理盐水500ml加肝素20mg液预冲管路及血滤器，病情允许下，在预冲结束后，使滤器在肝素预冲液下浸泡2h，使部分肝素可以吸附在滤器上，能预防早期的凝血。在预冲过程中，要尽可能地排除管路及滤器中的小气泡，因气泡极易在治疗过程中产生报警，致滤器凝血。

3.1.3.2 置换液尽可能通过滤器前输入，减少滤器内絮状物的形成，延长滤器使用时间。

3.1.3.3 根据病人的情况选择不同的抗凝方法，遵医嘱使用抗凝剂的量，严密观察各种压力的变化，根据压力，随时增加抗凝剂的使用量。

3.1.3.4 对高危出血病人采用无肝素抗凝时，则在动脉引血端接三通管连接无菌生理盐水，每1～2h用100～200ml生理盐水冲洗滤器和管路一次。冲洗管路时，注意减少不必要的停机。

3.1.3.5 严密监测滤器凝血指标，通过监测动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压和血流的变化。特别是滤器和循环凝血征兆的观察，如血液颜色变暗、滤器出现黑色条纹、管路内血液出现分层、滤器压及跨膜压进行性升高，来判断血路管和滤器的凝血状况，及早采取有利措施。如压力进行性增高，可以加大使用抗凝剂的量，增加管路冲洗次数等，以减少滤器凝血。

3.1.3.6 加强对护士的操作培训，制定CRRT操作流程，严格执行操作规程，熟练掌握和迅速处理各种报警，保证血流通畅，尽快恢复机器正常运转，减少CRRT不必要的停机。合理安排护理人员，尽量让CRRT专人负责，及时发现滤器凝血征象。

3.2 因动脉压力高致使CRRT非计划性下机

3.2.1 临床观察 CRRT机器一运转，动脉血路管压力进行性增高，超过250mmHg以上，致使CRRT机停止运转。其次CRRT机器运转中动脉血路端未见到引血。

3.2.2 原因分析

3.2.2.1 导管内血栓形成或导管狭窄 导管留置使用时间太长（一般超过2周），导管内血栓形成，导管部分栓塞、导管外鞘（纤维包裹导管外端）及导管内鞘（纤维附着于导管内壁）形成有关，机器一运转，体外循环阻力明显增加，有效血流量降低，机器不断报警。

3.2.2.2 封管技术不当［3］CRRT结束后，动静脉管路没有充分使用无菌生理盐水冲洗，肝素封管时注入的肝素液与腔内容积不相等，留有死腔，且没有在肝素液注毕前夹毕管道，致血液逆流到导管内，形成血栓。

3.2.2.3 血流不畅 部分患者较躁动，体位多变，常致导管开口点贴壁，出现血流不畅，动脉压力进行性升高。其次，在进行CRRT过程中，因保暖工作未做好，患者会出现低体温，而出现全身寒颤、抖动，致使血管短暂性痉挛，血流不畅。

3.2.3 护理干预

3.2.3.1 正确的封管技术 每次治疗结束，动静脉管路必须分别使用脉冲式方法注入无菌生理盐水10～20ml，将血管壁附着的血液冲洗后，再分别注入25mg肝素液1.5ml（相当于导管腔容量）正压封管，以保证导管内肝素化，防止血液逆流形成血栓。在CRRT治疗的间隙期，也应每日冲洗双腔管1次，在冲洗前必须先抽吸回血，抽出前次所注入的肝素液，并观察管路内有无血栓形成。

3.2.3.2 血流不畅的护理 在体外循环建立前，首先使用灭菌注射器抽取动静脉管路内的肝素液弃去，同时查看弃去的血液中有无血凝块（以便下次封管时加大抗凝剂的量），避免推入而形成血栓。再用注射器来回快速抽吸，保证在快速抽吸中有通畅的血流量，才能连接管路，建立体外循环。一旦怀疑导管贴壁现象，应暂停血泵运转，同时保持无菌状态下旋转导管180°，使用5ml无菌注射器，来回快速抽吸血液，保持血流通畅为止。然后再开泵，使血流量缓慢上升，可以恢复满意的血流量。此过程应该尽可能迅速处理，减少停机时间。同时股静脉置管一侧的肢体要适度制动，防止导管不完全性滑脱或导管开口贴近血管壁，造成血流量不足。置管时单针双腔的静脉通路管应放置在内侧（相当于股静脉侧或靠近脸一侧），可减少导管引起的血流报警。

3.2.3.3 对躁动患者，除了积极做好心理解释工作，还应讲解穿刺肢体严格制动的重要性，以取得理解，必要时要适当约束双手或置管一侧的肢体，尽量保持置管一侧肢体伸直并外展30°，防止插管扭曲和受压。对同时行机械通气的患者，可以遵医嘱使用镇静剂。CRRT治疗中要积极采取保暖措施，除了使用CRRT机器上的加热系统外，还要提高室内温度在25℃以上，置换液通过加温袋加温后使用，增加盖被或增用控温毯等措施，以增加病人的舒适感，减少因寒颤而引起的血管痉挛所致的血流不畅。

3.3 管路内较多的空气致使CRRT非计划性下机

3.3.1 临床观察 CRRT运行中管路出现较多的空气，致使空气探测器红灯闪亮报警，机器停止运转。

3.3.2 原因分析

3.3.2.1 预冲不完全，没有充分排除小气泡，滤器内有较多的空气残留。接头连接不紧密，引起漏气。

3.3.2.2 更换置换液袋时，没有排净残留的空气。置换液在加热过程中产生气体，致使较多的气体往静脉壶跑，护士没有及时发现，气体进入回路管，致空气探测器报警夹毕管路，机器停止运转。

3.3.2.3 动脉血流量不足时，空气从动脉管路进入体外循环。

3.3.3 护理干预

3.3.3.1 充分预冲管路，在无菌生理盐水肝素稀释液预冲管路时，应轻轻拍打滤器（临床上可以使用叩诊锤敲打滤器，可以避免滤器因重击而断裂），使滤器中的小气泡随着冲洗液能充分排出。BM25机预冲管路时，应将滤器静脉端朝上，可以充分排出气泡。且各个管路接头必须连接紧密，除BM25机管路要组装外，另两台机器均是成套滤器，潜在连接管处连接不紧密，所以上机时必须重新旋紧一下，以防意外。

3.3.3.2 更换置换液袋时，要轻拍置换液，将空气往上面聚集。同时，护士要加强责任心，密切监测，及时发现静脉壶内的空气，及时处理，可以减少因管路内的空气使CRRT非计划性下机的发生率。

3.3.3.3 治疗过程中，使用无菌生理盐水冲洗管路和滤器时，护士绝对不能离开机器，必须严密观察。在冲洗过程中同时减慢血流转速，避免因血流速度太快而致无菌生理盐水在短时间内冲洗完毕致使大量空气进入管路。

［1］ 黎磊石，季大玺.连续性血液净化［M］.南京：东南大学出版社，2004：346－354.

［2］ 黄依馨.连续性血液净化体外循环通路的护理与监测［J］.当代医学，2010，16（6）：110－111.

［3］ 杨晓玲，徐榆平.血液透析患者长期留置管退出原因及护理对策［J］.中国医药指南，2010，14（8）：145－146.