静脉导管相关血流感染的病原学分析及对策

李春风，刘欣跃，吕廷洪

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

随着医学的发展，需要导管检查、治疗、监护和肠外营养（PN）的患者日益增多，其最常见的并发症——导管相关血流感染的发病率也随之上升[1]。近年来，美国感染病学会（IDSA）、美国危重医学学会（ACCCM）和美国医院流行病学学会（SHEA）共同制订了《血管内导管相关感染处理指南》。为更好了解某院外周静脉导管相关性血流感染的病原菌定植及其危险因素，为进一步有效预防导管感染的发生，我们对2009年6月至2011年4月临床送检静脉导管培养所分离出的病原菌进行了回顾性分析，提出相应的对策，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

统计2009年6月至2011年4月，某院外科重症监护病房送检患者的静脉导管细菌培养结果。对细菌培养阳性的病例进行回顾性调查，并调查菌血症的确诊病例数。

导管培养诊断和分离鉴定方法：细菌培养采用半定量导管培养法。在怀疑CRBSI 而拔除导管时对导管尖端及导管皮下段进行培养。将导管尖端及导管静脉入口处（导管长度≥8 cm）置无菌肉汤管内增菌，48 h 后无菌生长者报告为阴性。细菌鉴定采用VITEK 全自动细菌鉴定系统。

1.2 CRBSI的确诊标准

依据美国血管内导管相关感染处理指南[2]，具备下述任一项可证明导管为感染来源：（1）导管头部、皮下部分或导管接头处有1次半定量培养阳性，确认有微生物生长，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）出口部位感染:出口部位2 cm 内的红斑、硬结和或触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。

1.3 统计学分析

各组资料用SPSS 10.0 软件处理，资料比较采用Fisher 精确概率法计算 χ2值，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

2009年6月至2011年4月送检静脉导管培养标本共510份，其中阳性310份，来自228例患者。男139例，女89例，年龄 20～91（平均 49.0 ±15.3）岁。CRBSI 确诊病例 68例，其中革兰氏阳性球菌 23株，占33.8%；革兰氏阴性杆菌38株，占55.9%，念珠菌属7株占10.3%。病原菌在CRBSI 确诊与非确诊病例的分布见表1。

表1 确诊与非确诊CRBSI的病原菌分布

2.2 确诊的68例CRBSI 均发生在重症监护病房

主要病种有外科手术后、肿瘤、类风湿性疾病、糖尿病等疾病。

2.3 导管相关感染的危险因素分析

导管细菌定植与导管相关血流感染的发生率与导管堵塞、留置时间、住院时间、导管留置的部位有关（见表2、表3）。

表2 导管细菌定植与血流感染相关危险因素Logistic 回归结果

表3 不同留置部位导管感染率的比较

3 讨论

3.1 ICU 静脉导管相关血流感染情况分析

在日常医疗实践中，尤其在重症监护病房(ICU)，血管内置管是不可或缺的处置手段。医学科学的发展对导管技术的要求日益提高，单纯的外周静脉导管和单腔中心静脉导管已不能完全满足临床的需要。多种形式的导管应运而生，成为进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。然而，随之产生的导管相关并发症，包括机械损伤、感染、血栓形成等也日益突出，延长了患者住院时间，增加了病死率，并且加重了医疗负担[2]。因此，为提高患者的治愈率及降低医疗成本，采取有效措施减少导管相关感染的发生就显得尤为必要。

尽管人们对CRBSI 做了大量研究，诊断CRBSI 仍然较困难。因为70.0%的CRBSI 病例插管部位并无炎症。因此，导管和血培养就显得格外重要。通常，微生物引起导管感染的方式有以下3种:（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染;（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI;（3）微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。本次调查前4 位CRBSI的病原菌依次为鲍氏不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌菌（见表1）。与同俏静等[3]报道有所不同，可能与临床病例分布有关。本调查CRBSI 确诊病例多为肿瘤、免疫功能低下、大手术后患者，大多数集中于重症监护病房。本调查中最突出的特点是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）分离率最高（73株），但多数并未发生感染。CNS分布于确诊病例中的有13株、非确诊病例中也有60株，说明（CNS）多为污染菌。

本调查显示，鲍氏不动杆菌居CRBSI的首位，提示其为某院CRBSI的重要病原菌。在过去的10年中鲍氏不动杆菌已经成为医院获得性感染的最重要病原菌，特别在ICU 病房。目前已有鲍氏不动杆菌对抗菌药物多重耐药，甚至全部耐药的报道。其感染难以控制，常常导致发病率和死亡率的上升，应引起高度重视。

念珠菌属感染的主要危险因素有使用抗菌药物＞4d；中央或周围静脉插管；入住ICU＞4 d；留置导尿管和创伤等[3]。本调查中有228例均为重症监护病房患者，存在发生念珠菌属血症的危险因素，念珠菌属感染的比例略高于文献报道[4]。在确诊CRBSI的病例中，鲍氏不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希氏菌所占比例较高。在未确诊CRBSI的病例中，凝固酶阴性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、微球菌属、革兰氏阳性杆菌所占比例较高，提示鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希氏菌是常见的致病菌，而微球菌属、表皮葡萄球菌、革兰阳性杆菌多为污染菌，而凝固酶阴性葡萄球菌既是最常见的污染菌又是不可忽视的病原菌，可为临床经验用药提供参考。

3.2 护理对策

严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染发生率至关重要。应提倡建立专业化、固定的医护队伍。对专业人员进行严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率。导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要，正确的手部消毒是减少导管相关血流感染的有效措施。严格的无菌操作可显著减少中心静脉置管患者CRBSI的发生率。

导管置管感染的危险相关因素包括导管（留置针）的种类（塑料＞金属）、穿刺部位（股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉）、放置方法（切开置管＞经皮穿刺置管）、导管腔数（3个＞2个＞1个）和导管留置的时间[5～8]。

导管置管和局部换药时的皮肤消毒，应选用适当的消毒剂。2.0%洗必泰常作为首选，也可选用2%碘酊以及 0.5%～1.0%聚维酮碘或70%酒精进行消毒。洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐，但不宜用于小于两个月的婴儿。

导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性。最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症的发生。本研究显示，股静脉导管的和颈内静脉导管的感染率较高。因此，建议ICU 患者应选择易于固定、感染机率低的锁骨下静脉作为穿刺点。尽量避免选择颈内静脉及股静脉，以降低导管的感染发生率。

CRBSI 是医院感染的一个重要课题。虽然CRBSI的发生还有患者易患因素，如年龄、自身免疫、营养、原发病等情况的影响，但作为可控制因素的医护人员可以采取的措施尤为重要。

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