临床医学生循证医学教学改革的探索性研究

郜文秀，张桂娣，戴朝福，周丽珍

（韶关学院医学院，广东 韶关 512026）

医学界认为，循证医学（Evidence—Based Medicine，EBM）是20世纪90年代医学界最炙手可热的话题。媒体称它是一项震荡世界的构想，一场发生在医学实践领域的革命，正如抗生素的发现对医学的冲击一样。它正在彻底改变着沿袭千年的医学实践模式，使临床医学从以医生个人经验为主体的所谓经验模式走向以医生群体积累的最佳证据为基础的新模式[1～2]。

循证医学的目的在于不断地提高临床医疗质量和医学人才的素质，并促进临床医学的发展，从而更有效地为患者服务并保障人民的健康。因此，有必要对临床本科生进行EBM 教学已经是不争的事实[3]。如何教好EBM 对于医学教育工作者来说无疑是一个挑战，也是同行讨论的热点。我国虽然在四川大学率先开设循证医学课程后，也陆续有不少学校将EBM 纳入本科生和研究生课程，但相关方面研究报道不多。因此，本文针对我校学生的特点和课程安排，对EBM的教学时间和教学方法进行研究，为以后临床本科生更好地学习EBM 提供较好的理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象

选取本校2006级临床本科班和2008级临床本科班全体学生为研究对象。在2006级临床本科班收回有效问卷50份，在2008级临床本科班收回有效问卷62份，共112份。对2006级临床本科班在传统教学的基础上加以以问题为基础（Problem-Based Learning，PBL）的小组讨论法，2008级本科班主要采用传统的讲授法。

1.2 方法

1.2.1 开课时间的设置 按照教务科下达的任务，2006级临床本科班和2008级临床本科班同时开设循证医学课程，分别为第十学期和第六学期。结合我国、我校循证医学实际开课情况，调查学生对本门课程开课时间的建议，分别设有低年级、实习前一学期、实习期间、实习后4个时间段。

1.2.2 采用的教学方法 结合我国、我校临床医学教学的实际情况，参考国内外教改经验，将以问题为基础的教学法和传统教学法相结合。充分发挥两者的优势，相互弥补不足，在教学大纲的指导下进行授课。

1.2.3 实验步骤 （1）对2006级临床本科班进行分组，8～12人为一组；（2）给出案例，让学生根据患者的具体病史、体征、检查结果提出需解决的问题；（3）检索查寻现有的最好临床研究证据；（4）评价研究证据的真实性和临床重要性；（5）结合患者的具体情况和学生自己的临床专业知识，归纳总结，并在学习小组讨论。由于时间原因，教学中根据教学内容共安排了3次以问题为基础的小组讨论，每3周讨论一次。第一轮在教师指导下进行。以后两轮由学生自行组织，教师提供辅导。

1.2.4 评价指标（1）期末考试成绩；（2）授课结束后，由所有学生填写无记名问卷调查表，对调查项目按“优、良、中、差”4级评分。

1.2.5统计学方法 主要计算构成比，采用SPSS 11.0 进行卡方检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 期末考试成绩分析

2006级临床本科班平均成绩为（87.11 ±2.95）分，2008级临床本科班平均成绩为（86.05 ±3.01）分，两组比较无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 开课时间的调查情况

调查结果显示，希望在临床实习前一学期开展循证医学课程的2006级临床本科班占60.00%，2008级临床本科班占46.77%，合计52.68%（见表1）。

表1 对2006级和2008级临床本科生循证医学开课时间的调查[n（%）]

2.3 教学方法的调查情况

调查结果显示，2006级和2008级临床本科班学生在对教学内容的兴趣、知识掌握程度和查阅文献能力方面有显著性差异，在对教学方法是否满意、自学能力、语言表达能力和解决、分析问题能力是否提高方面无显著性差异（见表2）。

表2 2006级和2008级临床本科班教学效果的比较情况

3 讨论

3.1 开课时间的研究

有作者认为在低年级学生中介绍循证医学的原则可以鼓励学生批判性地考虑其未来在临床轮转时所进行的治疗和临床决策，并且可以激励学生学习目前现有的课程[4]。而在进临床实习前或实习期间开设EBM，可以促进学生在实习期间经常运用循证技巧，阅读期刊文献的频率比以前大为增加（结果有显著性差异）[5]。

本文调查显示，临床医学生在学完循证医学课程后，52.68%的学生认为在临床实习前一个学期开设循证医学较好。因为相关的一些基础课比如卫生统计学和临床流行病学已经学完，而且相应的专业课也基本学完。这样不仅有助于学生更好更深地理解问题，促进讨论学习。而且对于未来的医务工作者“循证”思维的培养有很重要的作用。当然，也有赞成在实习期间和实习后回校开展的学生，但比例比较低。本调查结果为教务科在以后设置该课程的开课时间方面可以提供一定的参考依据。

3.2 教学方法的效果研究

EBM 教学的主要目的是让学生掌握EBM的技能。EBM 技能不是通过几次讲座就可以掌握的，需要不断地讨论和强化。国内外[6]常采用讲授、以问题为基础（probLem-Based Learning，PBL）的小组讨论、小组学习（team-learning）、杂志俱乐部（journal club）等方式进行教学。鉴于我校的教学条件和课时的限制，主要在教学中实施了讲授和PBL教学法。调查显示，以PBL法教学为主的2006级临床本科班和以传统教授法为主的2008级临床本科班虽然在期末考试成绩方面无显著性差异，但在对循证医学的学习兴趣、对知识的掌握程度和查阅文献能力方面有显著性差异（P＜0.05）。说明两种教学方法虽然对学生考试的作用没有很大区别，但从结果可以看出PBL法能更好地激发学生的学习兴趣。通过对问题的阅读和讨论可以增强对知识的理解和掌握程度，同时也能够锻炼学生主动阅读相关期刊文献的能力和频率，为以后的临床实践提供扎实的理论基础和技术水平。另外，学生对两种教学方法满意度的调查没有显著性差异。学生认为不同教学方法各有优缺点。传统的讲授法可以让学生感觉到知识内容更为系统化、条理化。PBL教学法虽然可以调动学生的学习兴趣和加深对知识的理解等优点，但学生感觉到学习负担很重，而且解决问题、查阅文献的来源有限，与教材所编内容相距较远。

[1]李立明.流行病学[M].北京：人民卫生出版社，1992.

[2]赵树仲.循证医学的方法学启示和伦理学价值[J].中国医学伦理学,2009（6）:11-12.

[3]王吉耀.循证医学与临床实践[M].北京：科学出版社，2002.

[4]Malathi Srinivasan，Michael Weiner，Philip P.Breitfeld，et a1.Early Introduction of an Evidence—based Medicine Course to Preclinical Medical Students[J].J Gen Intern Med，2002，17（1）：58-65.

[5]Josephine L.Dorsch，Meenakshy K.Aiyer，Lynne E.Meyer.Impact of an evidence—based medicine curriculum on medical students'attitudes and skills[J].J Med Libr Assoc，2004，92（4）：397-406.

[6]张红.循证医学与医学教育[J].中国高等医学教育，2001（6）：47-48.■