肥大性下橄榄核变性1例报告

张立霞， 吕淑萍， 马涤辉， 董 铭， 林卫红

肥大性下橄榄核变性(hypertrophic olivary degeneration，HOD)是一种跨神经突触变性，大多继发于中脑、脑桥或小脑的出血、肿瘤或梗死性病变后期，是一种特殊的继发性变性，其结果是远隔部位的下橄榄核神经元发生顺行性空泡性变性而导致体积增大。HOD在MR图像上表现为下橄榄核部位体积增大及延髓腹外侧孤立的局限性T2WI高信号结节灶。临床工作中容易被误认为是梗死、肿瘤或脱髓鞘性病变，其临床的特殊表现也不易被临床医师认识，容易误诊。现将我们收治的1例左侧小脑出血后出现HOD的病例报道如下。

1 临床资料

患者，女性，66岁，因下颌抖动、言语不清1d于2011年4月22日入院。患者于2011年4月初出现颈部抖动及下颌的抖动，不影响进食，未就诊。4月22日早晨突然出现舌头发硬、言语不清，下颌抖动较前加重，行头部CT示左侧丘脑出血而收入院治疗。既往高血压病史约20年，血压控制在135/95mmHg。1992年至今多次脑梗死及脑出血病史，大约每隔3年发病一次，最近一次发作为2010年7月左侧小脑出血(见图1)。遗留左耳听力丧失，视物双影，左侧面瘫，左侧肢体活动欠灵活，生活尚能自理。

入院查体血压175/115mmHg，神清，双侧软腭腭肌阵挛导致咽喉部肌肉运动不协调而出现的言语顿挫不清，左侧中枢性面舌瘫，双侧软腭抬举对称有力，咽反射存在。左侧肢体肌张力降低，上肢肌力为3级，下肢为4级，右侧肢体肌力及肌张力正常，无明确感觉障碍，双侧腱反射对称引出，双侧病理征阴性。患者于入院次日出现吞咽困难，并逐渐出现腹部抖动症状。

辅助检查:头部MRI示延髓右腹外侧长T1长T2异常信号，左侧小脑半球见斑片状稍长T1稍长T2异常信号，周围见片状短T2异常信号(见图2、图3)。

图1 头部CT(2010年7月17日):左侧小脑半球及蚓部高密度影;图2、图3 头部MRI(2011年4月29日):左侧小脑半球斑片状稍长T1、稍长T2异常信号，周围见片状短T2异常信号。延髓右腹外侧长T2高信号，右侧体积较左侧稍增大

2 讨论

HOD最早于1883年由德国医生Oppenheim描述，Foix等称其为“跨突触变性”。这类变性是神经细胞的轴索切断后，该胞体出现轴突反应，而且受累神经元的上一级神经元也可出现变化。这种跨突触变性可发生于别的部位，如视网膜、视神经、视束病变或眼球摘除后，外侧膝状体也可发生类似的变性［1］。

HOD多出现于中脑、脑桥或小脑的血管性、肿瘤性或创伤性病损，是小脑齿状核、红核和下橄榄核神经元联系环路受损所致。该神经元联系环路是1931年由Guillain和Mollaret所描述，也被称为“Guillain-Mollaret三角”，最初是用来解释患者腭肌阵挛的解剖基础［1］，它联系着一侧红核、下橄榄核和对侧齿状核［2］。该环路为控制精细运动反射弧的一部分。齿状核经小脑上脚在中脑有纤维交叉于中央被盖与对侧红核相联系，红核发出神经纤维经由中央被盖束下行与同侧下橄榄核相连，而下橄榄核神经纤维出主核后跨过中线至对侧小脑下脚并投射到小脑半球皮质，再到齿状核。因此小脑病变可以引起对侧下橄榄核发生变性，而红核或中央背盖束病变则引起同侧下橄榄核变性。

HOD时下橄榄核主要的病理变化为神经元空泡样变性、星形细胞增生和神经胶质增生［1］。由于这种神经元变性引起下橄榄核肥大而不是萎缩，因此是一种特殊类型的变性。肥大性下橄榄核变性的病理分期:金子等日本学者［3］在病理研究的基础上将HOD分为6期:(1)发病24h内无变化;(2)发病后2～7d橄榄核呈“套膜变性”;(3)发病3w后橄榄核肥大，主要是神经元肥大:(4)发病后8.5个月橄榄核增至最大(神经元和星形细胞均增大);(5)发病后9.5个月橄榄核假性肥大(神经元和大圆形星形细胞崩解);(6)发病数年后橄榄核萎缩(橄榄核萎缩与神经元消失)。关于HOD的时间演变，Goyal等［4］对文献资料所进行的 Meta分析发现:肌阵挛三角环路上发生的病变最早于发病后1个月在MR T2WI上可见到下橄榄核高信号改变，6个月后下橄榄核发生肥大，3～4年后崩解。

本病好发于中老年患者，发生于青年者多由于外伤、肿瘤或血管畸形所致。Foix和Hillemand最早发现HOD与腭肌阵挛的关联［5］。但人们后来发现下橄榄核变性后不仅表现为腭肌阵挛，而且还有眼肌震颤、肢体阵挛或共济失调。典型的阵挛是由1～3Hz的肌肉收缩形成，并且不受自主运动的控制。严重时可以出现颈部肌肉和膈肌的阵挛。

下橄榄核的空泡变性于病变后3w即可在头部MRI可以发现信号改变［1］，也有报道HOD在发病后6个月出现而10个月时体积最大，此时MRI图像表现为T2WI和质子像呈高信号，24个月后HOD呈不规则改变，T2WI信号也有所减低［6］。HOD于T1WI多数表现为下橄榄核体积增大，呈等信号。

本例患者主要表现为腭肌阵挛，后期伴有腹肌阵挛。头部MRI可见延髓右侧体积大于左侧，右腹外侧长T1长T2异常信号，未见强化，橄榄核本身的影像病变外，还可见原发病变陈旧病灶的异常信号。结合小脑出血后9个月病史，临床诊断HOD。

本病诊断的一个重要线索是远隔性损害，下橄榄核病变与对侧小脑齿状核、小脑上脚，同侧中脑红核或脑桥被盖束病损的先后出现，可以是诊断的重要依据，从而也容易同其他病变鉴别开来。治疗可应用丙戊酸钠、氯硝西泮等抗癫痫药物，可以减轻震颤的程度，也有文献报道丁螺环酮及金刚烷胺治疗震颤有效［7］。本例患者使用氯硝西泮后腭肌阵挛症状减轻。

［1］Kitajima M，Korogi Y，Shimomura O，etal.Hypertrophic olivary degeneration:Mrimaging and pathologic findings［J］.Radiology，1994，192(2):539-543.

［2］Salamon-Murayama N，Russel EJ，Rabin BM.Case 17:Hypertrophic olivary degeneration secondary to pontine hemorrhage［J］.Radiology，1999，213(3):814-817.

［3］Goto N，Kaneko M.Ollivary enlargement:chronological and morphometric analyses［J］.Acta Neuropathol，1981，54:275-282.

［4］GoyalM，Versnic E，Tuite P，etal.Hypertrophic olivary degeneration:metaanalysis of the temporal evolution of MR findings［J］.Am JNeuroradiol，2000，21:1073-1077.

［5］Robin JJ，Alcala H.Olivary hypertrophy without palatalmyoclonus associated with ametastatic lesion to the pontine tegmentum ［J］.Neurology，1975，25:771-775.

［6］王新疆，刘建军，臧建华，等.肥大性下橄榄核变性的MRI诊断［J］.临床放射学杂志，2003，22:11-13.

［7］Yang YW，Chang FC，Tsai CH，etal.Clinical and magnetic resonance imagingmanifestations of Holmes tremor［J］.Acta Neurol Taiwan，2005，14:9-15.