类似多发性硬化的缺血性脑血管病磁共振特性研究

陈文利，张 蕾，刘 达，刘 江，王 波，白 洁，马 莎

类似多发性硬化的缺血性脑血管病磁共振特性研究

陈文利1，2，张 蕾1，刘 达1，刘 江1，王 波3，白 洁2，马 莎1

缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular disease，ICVD)是当今病死率和致残率甚高的常见病和多发病，临床较多见，约占全部脑血管病患者的70%～80%，是由于脑动脉硬化等原因，使脑动脉管腔狭窄、血流减少或完全阻塞、脑部血液循环障碍、脑组织受损而发生的一系列症状。磁共振(Magnetic resonance imaging，MRI)被认为是最有效的辅助诊断方法，MRI能比CT(Computed tomography)更早地发现脑缺血和脑梗死，对腔隙性脑梗死的诊断比CT更敏感而准确。特别是在脑白质区域的病灶MRI有特征性改变。

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是中枢神经系统最常见的炎症性脱髓鞘疾病，随着MRI临床应用，更容易发现脱髓鞘斑块，使MS诊断准确性大大提高，超过CT、诱发电位及脑脊液寡克隆带等检查方法［1］。笔者在临床工作中碰到很多例磁共振表现与多发性硬化非常相似的缺血性脑血管病病例，很难鉴别，且未见有报道。现收集2006年～2011年这类患者共21例，分析如下，为临床医生更好的诊断和治疗患者提供依据和帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集和查阅2006年1月～2011年12月我院神经内科住院及门诊最终确诊为多发性缺血性脑血管病患者，头部磁共振表现与多发性硬化非常相似，部分患者甚至最初头部磁共振报告即为多发性硬化病例共21例，报告如下:其中，男13例，女8例，起病年龄39～63岁，平均年龄48.3±7.2岁，为急性、亚急性或慢性病程。

1.2 临床表现 均为首次发病患者，表现为肢体麻木无力9例(42.9%)，言语不清3例(14.2%)，耳鸣、听力下降、走路不稳2例(9.5%)，病程中有脑神经症状1例(4.7%)，主要表现为眼球震颤、双眼运动障碍;大脑半球症状5例(23.8%)，表现为头痛、反应迟钝、头昏、头晕;精神症状1例(4.7%)，表现为表情淡漠、欣快。

1.3 影像学检查 头部MRI:所有患者均行头部MRI检查，病灶分布:侧脑室周围(放射冠)20例(95.2%)，额叶深部白质12例(57.1%)，顶叶深部白质8例(38.1%)，内囊15例(71.4%)。病灶大小不一，直径3mm～4cm，形态呈点状、斑片状、斑点状、椭圆形、类圆形;病灶信号为长T1、长T220例，等T1、长T21例;均出现侧脑室旁直角脱鞘征象(rightangle demyelnation sign)。

列举2例患者的头部磁共振如下:病例1:两侧侧脑室及双侧额叶旁白质区小斑片状稍长T1、稍长T2信号影，水抑制(FLAIR)像呈高信号，边界不清(见图1)。病例2:双侧额叶白质区多发斑片状稍长T1、稍长T2信号影，水抑制像上呈稍高信号，其中右侧两个病灶与侧脑室相垂直，三维容积增强扫描无强化(见图2)。

1.4 查找多发性硬化相关证据 18例行视觉诱发电位(VEP)、听觉脑干诱发电位(BAEP)、感觉诱发电位(SEP)、运动诱发电位(MEP)检查，正常;14例行颈髓、胸髓、腰髓磁共振检查，正常;8例行腰椎穿刺脑脊液查免疫球蛋白、IgG指数，正常。

1.5 查找脑血管病危险因素 有脑血管病危险因素者15例:其中有高血压者6例;有高血脂者4例;有糖尿病者1例;有心房纤颤者2例;有颈动脉硬化及斑块者8例(其中7例为硬斑，1例为软斑);15例行头颈部CT血管成像(CTA)检查，2例表现为大脑中动脉轻度狭窄(狭窄＜25%)，其余无头颈部大血管狭窄;6例行头部MR血管成像(MRA)检查，无明显颅内大血管狭窄;饮酒者3例，吸烟者4例。

1.6 诊断和治疗 综合分析后临床诊断为缺血性卒中，按照TOSTA分型，病因为动脉粥样硬化性缺血性卒中15例，其中动脉粥样硬化穿支闭塞9例，动脉到动脉栓塞4例，栓子清除障碍2例;病因为心源性缺血性卒中2例;病因为小/微血管病缺血性卒中3例;病因为其他原因缺血性卒中1例。给予抗血小板、调脂、稳定斑块、抗自由基、脑细胞保护剂及控制危险因素等治疗，患者症状明显好转。继续服用抗血小板、调脂、稳定斑块药物。

1.7 随访 有17例患者随访2～3年，未再复发，有12例复查头部、颈髓、胸髓磁共振，无新发病灶。证实诊断。

2 讨论

缺血性脑血管病是指在供应脑的血管血管壁病变或血流动力学障碍的基础上发生脑部血液供应障碍，导致相应供血区脑组织由于缺血、缺氧而出现脑组织坏死或软化，并引起短暂或持久的局部或弥漫性损害，造成一系列神经功能缺损症候群;多发性硬化是中枢神经系统的炎症性脱髓鞘疾病，两者的治疗有很大差异，因此，正确的诊断至关重要。磁共振对缺血性脑血管病的诊断有极大的优势，多发性脑梗死患者表现为双侧侧脑室旁、半卵圆中心、额叶、顶叶深部白质区多发的圆形、类圆形、片状或斑片状T2高或稍高信号、T1低信号或等信号、FLAIR像上高信号病灶。对有条件的医院，弥散加权成像(Diffusion Weighted Imaging，DWI)序列上表现为高信号［2］。

多发性硬化的病灶可见于大脑半球、脑干，也可见于小脑半球，病灶主要是脑室旁白质、半卵圆中心局灶性、散在性大小不等的类圆形、椭圆形多部位病灶，双侧对称或不对称。MS斑块具有一定的特征性表现。MS斑块在横轴位呈圆形，在冠状为呈条状，均垂直于侧脑室，这种现象称“垂直脱鞘征”［3］。急性期T1加权像(T1WI)病灶呈等信号或边缘模糊的稍低信号，T2加权像(T2WI)呈高信号。FLAIR序列为高信号，并能显示T1WI、T2WI未显示的病变。MRI增强扫描，新鲜病灶可能出现强化，强化呈结节状，少数也可呈环状。而陈旧性病灶不显示强化［4］。

本组病例表现为侧脑室周围(放射冠)、额叶深部白质、顶叶深部白质、内囊部位多发点状、斑片状、斑点状、椭圆形、类圆形病灶，信号为长T1、长T2或等T1、长T2，均有位于半卵圆中心的条形或卵圆形病灶，因紧贴侧脑室旁，且长轴与之平行，易与脱髓鞘病混淆。

有作者认为在DWI序列，梗死灶呈明显的高信号，而脱髓鞘信号在DWI上呈等信号，因此可区分［2］。然而，本组病例仍有8例DWI上也呈等信号。DWI本应成为急性缺血性卒中最准确的诊断方法(A级证据)，然而，DWI对于一些可能是急性缺血性卒中的患者诊断的敏感性并不是完美的［5］。因此，最近的研究认为，对于一些缺血性白质损害，而DWI上无可见的病变，磁共振弥散张量成像揭示了白质的无序和解体，并可能是持续性功能缺失的病变基础［6］。另有研究认为可通过病灶的磁共振纹理分析辅助诊断多发性硬化［7～9］，可进行鉴别，然而，均需要高场强的磁共振设备和先进的分析软件和技术，不便于普及。

总结本组病例均存在脑血管病危险因素，相对高龄(年龄﹥45岁15例)，而多项研究认为多发性硬化的平均年龄在34～36岁［10］。行诱发电位及颈髓、胸髓磁共振检查无异常，诊断为多发性脑梗死，按照缺血性脑血管病治疗，疗效好，给予二级预防，并随访效果好。为指导临床工作提供依据和帮助。

因此，笔者提议对于无高场强的磁共振设备和先进的分析软件技术及无条件行脑脊液免疫球蛋白、寡克隆带检查的基层医院，对于这类患者，可根据积极查找脑血管病危险因素，行诱发电位及颈髓、胸髓磁共振检查而鉴别诊断。而无需花费大量人力、财力及时间专程前往省级大医院诊治，造成不必要的浪费。

［1］于春水，李坤成，段 云，等.182例多发性硬化临床与MRI分析［J］.中国医学影像技术，2005，21(5):684－686.

［2］张治邦，王正祥，袁幽雅.低场磁共振弥散成像在脑梗死诊断中的应用［J］.影像诊断与介入放射学，2007，16(6):253－255.

［3］高元桂.磁共振成像诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2004.232.

［4］鱼博浪.中枢神经系统CT和MR鉴别诊断［M］.西安:陕西科学技出版社，2007.453.

［5］Schellinger PD，Bryan RN，Caplan LR，et al.Evidence－based guideline:The role of diffusion and perfusion MRI for the diagnosis of acute ischemic stroke［J］.Neurology，2010，75(2):177－185.

［6］Bihel E，Roussel S，Toutain J，et al.Diffusion tensor MRI reveals chronic alterations in white matter despite the absence of a visible ischemic lesion on conventional MRI:a nonhuman primate study［J］. Stroke，2011，42(5):1412－1419.

［7］Wang L，Li N，Zhou XX，et al.Texture characteristic analysis of MRI for exploratory study on early diagnosis of multiple sclerosis［C］. LEEE/ICME International Conference on Complex Medical Engineering，2007，656－659.

［8］Scott RS，Ungra PS，Bergstrom TS，et al.Dental microwear texture analysis:technical considerations［J］.Journal of Human Evolution，2006，51(4):339－349.

［9］Wang L，Tong LZ，Liu XL，et al.Study on normal appearing white matter of multiplesclerosis by texture analysis and modeling with MRI［C］.IEEE International Conference on Information Acquisition，2005，95－98.

［10］李 静，胡学强.多发性硬化的MRI特征［J］.临床神经病学杂志，2007，20(5):340－342.

1003－2754(2012)06－0553－02

R743.33

2011－10－10;

2012－05－29

(1.云南省第一人民医院神经内科，云南昆明650032;2.昆明理工大学医学院，云南昆明650224;3.云南省第一人民医院磁共振科，云南昆明650032)

马 莎，E－mail:mashadoctor@yahoo.com.cn

图1 病例1:头部MRI示两侧侧脑室及双侧额叶旁白质区小斑片状稍长T1、稍长T2信号影，水抑制(FLAIR)像呈高信号，边界不清

图2 病例2:头部MRI示双侧额叶白质区多发斑片状稍长T1、稍长T2信号影，水抑制像上呈稍高信号，其中右侧两个病灶与侧脑室相垂直，三维容积增强扫描无强化