老年高血压肾动脉狭窄病人行介入治疗的长期疗效

刘志伟 (唐山市人民医院介入科，河北 唐山 063001)

肾动脉狭窄会引起继发性高血压、心血管事件及肾功能进行性下降等严重疾病〔1～3〕，通常病情进展较快，单纯服用降压药物往往难以控制疾病的进展，治疗的根本方法是尽快改善肾脏血运。目前临床上治疗肾动脉狭窄的主要方法有外科血管成形术和经皮血管成形术等。其中介入治疗以其创伤小、并发症少及死亡率低等特点，已成为治疗肾动脉狭窄的首选方法〔4～6〕。本研究对我院高血压肾动脉狭窄病人行介入治疗情况进行回顾性分析，随访6～24个月，观察患者降压药物使用情况及血压的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年6月至2009年6月48例高血压肾动脉狭窄病人，其中男28例，女20例;年龄60～79〔平均(69.5±8.9)〕岁;所有患者均表现为血压升高，术前平均收缩压(SBP)(165±27)mmHg，舒张压(DBP)(90 ±15)mmHg。且服用降压药物治疗未见血压下降。所有患者均行肾动脉造影，结果显示肾动脉狭窄。其中:动脉粥样硬化31例、支架术后再狭窄8例、肾动脉吻合术后狭窄4例，大动脉炎性狭窄5例。本组48例患者中合并冠心病11例、肾功能不全3例，糖尿病6例，高胆固醇血症2例，高甘油三酯血症4例。

1.2 方法

1.2.1 纳入和排除标准 所有患者均行肾动脉造影，结果显示至少一侧肾动脉面积狭窄≥70%，且跨狭窄压力阶差＞15 mmHg。同时排除对碘化对比剂有严重反应病史的特异体质患者，严重肾功能不全患者及反应迟钝、严重低血压、心律失常、心跳呼吸骤停的患者。

1.2.2 治疗方法 本组患者均于术前1 d及手术当日给予氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，术前给予静脉滴注生理盐水1 500～2 000 ml水化治疗;全部采用局部麻醉，采用Seldinger技术行股动脉穿刺，术前静脉注射肝素5 000～10 000 U;对比剂选择优维显300 mg/ml，行选择性肾动脉造影，测量肾动脉狭窄程度，包括面积狭窄率、直径狭窄率、靶血管最小腔径、获得管径、残余狭窄率等。将Cobra导管至狭窄侧肾动脉近端，0.035寸Amplatz 260 cm导丝沿Cobra导管导入后，将5F鞘更换为8F鞘，7F导管沿导丝导入，末端置于肾动脉开口处，更换导丝(0.035吋换为0.018吋)，沿导丝缓慢将球囊送入导管并于狭窄段定位，压力泵缓慢充盈球囊至8～10个大气压，持续15～45 s后撤出球囊，造影了解肾动脉情况。本组48例患者中5例大动脉炎和8例肾动脉支架术后再狭窄的患者采取单纯球囊扩张术，其余35例患者均采用肾动脉支架植入术。支架置入时，沿导丝将支架送至狭窄部位，导管手推造影剂证实支架位置正确，充盈球囊后释放支架。在选择球囊与支架时应根据患者狭窄远端正常动脉内径与长度。术后再给予静脉滴注生理盐水1 500～2 000 ml水化治疗，以确保磺对比剂的排泄。术后12个月口服氯吡格雷75 mg/d，终身服用阿司匹林100 mg/d 1次。

1.2.3 介入治疗成功判定标准 溶检治疗临床试验(TIMI)3级血流，介入治疗后管腔残余狭窄＜30%，且患者无术后透析治疗、紧急外科手术、死亡等严重并发症。

1.2.4 观察指标

1.2.4.1 远期疗效 参照美国心脏病杂志肾动脉血管成形的临床试验指南〔7，8〕。治愈:SBP ＜140 mmHg，DBP ＜90 mmHg;且未服用任何药物;改善:SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg;降压药物较治疗前服用减少;无效:患者术后血压无明显变化，服用药物未见减少。

1.2.4.2 抗高血压药物使用及血压测量 随访时间内对血压进行检测，同时记录患者服用抗高血压药物种类和剂量，计算手术前后患者使用的抗高血压药物的种类变化。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 介入治疗结果 根据介入治疗判定标准，本组48例患者中5例大动脉炎和8例肾动脉支架术后再狭窄的患者采取单纯球囊扩张术，其余35例患者均采用肾动脉支架植入术。所有患者均治疗成功，成功率100%。

2.2 血压及降压药物使用情况 48例患者介入治疗后，平均SBP降至(139±18)mmHg;DBP降至(81±12)mmHg，平均服用药物种类由治疗前的(2.5±1.5)种下降为(1.5±0.5)种，治疗前后比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 48例患者介入治疗前后血压及降压药物使用情况比较(±s，n=48)

表1 48例患者介入治疗前后血压及降压药物使用情况比较(±s，n=48)

与治疗前比较:1)P＜0.05

治疗时间 SBP(mmHg) DBP(mmHg)服用药物种类治疗前165±27 90±15 2.5±1.5治疗后 139±181) 81±121) 1.5±0.51)

2.3 远期疗效 随访6～24个月患者远期疗效，治愈28例(58.33%)，改善6例(12.5%)，无效14例(29.17%)。

3 讨论

高血压是一种多因素疾病，其高发人群以老年人为主，随着我国老年人口的不断增加，高血压等慢性非传染性疾病的发病率也呈逐年上升趋势。肾动脉狭窄会引起继发性高血压，其发生率占高血压的5%左右。其原因是当肾动脉狭窄≥70%时，肾脏供血不足，自身的调节机制(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)被激活，从而导致高血压的发生。从本组48例患者发生肾动脉狭窄的原因显示，动脉粥样硬化31例、支架术后再狭窄8例、肾动脉吻合术后狭窄4例，大动脉炎性狭窄5例。以动脉粥样硬化最为多见，且老年男性多于女性，老年高血压患者大多病程较长，由于长期全身动脉硬化，累积肾动脉，造成肾动脉狭窄引起血压进一步升高，而此时仅靠单纯药物降压往往效果不佳。

临床上对于肾动脉狭窄到什么程度需要进行介入治疗目前尚无统一标准，笔者认为，在肾动脉狭窄＜50%时应选择药物治疗，本组48例患者入选标准均为一侧肾动脉面积狭窄≥70%的患者，经导管肾动脉造影是目前临床评价肾动脉狭窄的“金标准”。本文结果提示介入治疗具有并发症少、创伤小的优点，可作为治疗肾动脉狭窄的首选。

相关文献报道肾动脉远期治愈率在50% ～80%之间〔9，10〕，本组48例患者术后随访6～24个月效果显示，略低于文献报道的平均水平，其原因可能由于本组48例患者均为老年人，自身并发多种基础疾病，血压升高的原因不只是单纯的肾动脉狭窄，部分患者同时合并有原发性高血压。因此行介入治疗解除肾动脉狭窄在远期并不能显著地缓解高血压，术后部分患者仍需坚持服用药物，但行介入治疗后服药的种类有了明显减少。

1 胡大一，马长生.心脏病学实践2004-规范化治疗〔M〕.北京:人民卫生出版社，2004:774.

2 胡大一，马长生.心脏病学实践2002-规范化治疗〔M〕.北京:人民卫生出版社，2002:552.

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4 刘亚民，吕良山，田红燕，等.肾动脉狭窄的介入治疗〔J〕.中国医学影像学杂志，2004;12(4):262-9.

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6 张 颖，唐渝萍，漆 敏，等.科素亚的降压疗效和对肾脏保护作用的临床探讨〔J〕.重庆医学，2004;33(9):1381-2.

7 刘 松，黄玉晓，蔡尚郎，等.肾动脉介入治疗对冠心病高血压患者心脏事件的影响〔J〕.山东医药，2003;43(4):7-8.

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