儿童糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿的临床分析

黄诚花 莫伟雄 严智先 陆燕珍 何俊君

广东省肇庆市第一人民医院儿科，广东肇庆 526040

糖尿病酮症酸中毒时，不论是昏迷患者还是清醒患者，在治疗期间都可因脑水肿死亡[1]。1936年，Dinon在8例糖尿病酮症酸中毒昏迷的患者中发现了脑水肿。这些患者在其高血糖和酸中毒得到显著改善后的2～24 h内死亡。糖尿病酮症酸中毒在治疗后10 h内，脑脊液压力可升达高水平，而患者并无症状，以后脑脊液压力又恢复正常。但有些患者却在经治疗病情好转的4～16 h后，发生致死性脑水肿而死亡。笔者根据我院2002年10月～2010年5月住院治疗的糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿的10例患儿的临床特征及病因进行分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料均为我院2002年10月～2010年5月在我院住院的糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿患儿，其中，男7例，女3例；年龄4岁～11岁3个月，平均6.5岁；病程最短1 d，最长20 d；血酮体和（或）尿酮体阳性；根据糖尿病酮症酸中毒分度标准进行分度，轻度3例，中度2例，重度5例，所有患儿均符合糖尿病酮症酸中毒生化诊断标准[2]。监测患儿临床及实验室监测指标。将并发脑水肿的10例患儿的临床资料及生化指标与我院同期收治的未发生脑水肿的同等程度糖尿病酮症酸中毒的患儿23例（未并发组）比较，对引起脑水肿的危险因素进行分析。两组患儿年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

根据临床表现及实验室检查诊断。

1.2.1 临床表现 多数患者有多饮、烦渴、多尿、乏力、气促、食欲减退及恶心、呕吐等症状，严重者有烦燥、嗜睡、呼吸深大有烂苹果味、失水等。6例昏迷，4 表现为腹痛。

1.2.2 实验室检查 尿糖、尿酮均阳性，血糖多数为16.7～33.3mmol/L，个别血糖大于55.5 mmol/L，二氧化碳结合力降低，血气分析示血pH＜7.35，血BUN及Cr均轻度升高，血常规示白细胞升高，部分有血淀粉酶升高。

1.3 观察指标

临床及实验室监测指标（在治疗前、治疗过程中及发生脑水肿时监测）。①生命指征：呼吸、心率、血压、脱水情况、意识程度、循环情况；②生化指标：血糖、血电解质、血渗透压、血气分析、肝肾脏功能；③影像学检查：CT或MRI；④治疗监测：补液量、速度及补液性质。碳酸氢盐的应用指征：pH＜7.1，或不用碳酸氢盐。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0 软件包进行处理。计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验或秩和检验；计数资料采用Fisher精确概率法及 χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中糖尿病酮症酸中毒患儿33例，有脑水肿表现10例，发生率为30.3%，均在治疗开始后5～13 h，脱水、酸中毒改善及血糖下降的情况下出现意识改变。在继续综合治疗的同时，给予甘露醇3～7次降颅压治疗后，患儿意识恢复正常。临床过程与国外报道基本一致。33例治愈出院，平均住院8 d。与未并发脑水肿同等程度的酮症酸中毒患儿相比，并发脑水肿者在治疗期间血钠上升缓慢甚至降低，尿素氮水平较高。10例患儿中有3例应用了碳酸氢盐，用量大于未并发组。两组患者在发病年龄、性别、初发或复发、血糖浓度、HCO3-、二氧化碳分压、血肌酐水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。并发脑水肿组pH值低于未并发组（P＜0.05）（表2）。虽然两组初始血钠水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），但在数值上，并发脑水肿组血钠均数在儿童正常值范围（135～145 mmol/L）的低限水平（表2）。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒是由于体内的胰岛素严重不足而引起的一种急性代谢并发症，是1 型糖尿病最常见的死亡原因。酮症酸中毒出现的脑水肿，多由于血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质所致；此外，如酸中毒纠正过快，氧离曲线左移，中枢神经缺氧，加重脑水肿发生，反常性脑脊液酸中毒亦与脑水肿有关[3-4]。糖尿病酮症酸中毒患者在治疗后10 h内，脑脊液压力可升达高水平，而患者并无症状，以后脑脊液压力又恢复正常。但有些患者却在经治疗病情好转4～16 h后，发生致死性脑水肿而死亡。引起脑水肿的机制尚未完全阐明，目前认为和下列因素有关：①反常性脑部酸中毒可引起脑水肿。②糖尿病酮症酸中毒时，可致脑组织缺氧。经治疗后pH值逐渐恢复，但心排血量不能相应增高，而且动脉血pH值升高后，通过自主调节使血流量减少，更进一步加重脑缺氧。视（神经）乳头水肿及脑脊液压力增高支持脑水肿的诊断[5]。③当用胰岛素纠正高血糖的速度太快时，或山梨醇代谢很慢，脑渗透压下降较慢及不平衡，形成明显渗透压梯度，乃产生脑水肿[6]。

纽约急诊医学专家最近研究探讨，患有1 型糖尿病的儿童发生酮症酸中毒时给予大量静脉补液是否会诱发脑水肿的发生。脑水肿是导致酮症酸中毒死亡的首位原因，而认为脑水肿与过量静脉补液是有关的[7]。Hom等[8]检索了MEDLINE和EMBASE数据库，结果符合18岁以下、酮症酸中毒的对照研究有3 项，其中包括观察性研究。2 项研究记录了单位时间的液体量/体重，1 项研究记录了每小时累计的总液体量。前2 项显示补液量与脑水肿无关，后1 项研究却提示总补液量与脑水肿相关 （OR=6.55；95%可信区间为1.38～30.97）。最后，研究者认为由于观察性研究本身的局限性，尚无确凿证据支持酮症酸中毒时补液量或速度与脑水肿有关。本研究中两组患者在发病年龄、性别、初发或复发、血糖浓度、HCO3-、二氧化碳分压、血肌酐水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与未并发组相比，并发脑水肿组在治疗期间血钠上升缓慢、甚至降低，尿素氮水平较高。10例患儿中有3例应用了碳酸氢盐，用量大于未并发组。而并发脑水肿组，pH值更明显的低于未并发组（P＜0.05）。并发脑水肿患儿pH值下降更明显，提示酸中毒更为严重。

总之，本组病例资料表明，在治疗过程中血钠上升缓慢及持续低纳血症、血尿素氮升高及过于积极应用碳酸氢盐治疗，可增加糖尿病酮症酸中毒患儿并发脑水肿的危险。

表2 糖尿病酮症酸中毒并发与未并发脑水肿两组患儿初始资料比较（±s）

表2 糖尿病酮症酸中毒并发与未并发脑水肿两组患儿初始资料比较（±s）

组别例数年龄 男性[n（%）]新诊断糖尿病[n（%）]（mmol/L） pH PCO2（kPa）血糖HCO3-（mmol/L）血尿素氮（mmol/L）血肌酐（mmol/L）血钠（mmol/L）并发脑水肿组未并发组t/χ2 值P值10 23 6.2 ±3.5 6.8 ±3.9 0.976 0.796 7（70.0）16（69.6）0.008 0.934 8（80.0）15（65.22）0.089 0.791 42.55 ±14.15 36.78 ±13.67 1.643 0.134 6.67 ±0.13 6.97 ±0.14 2.796 0.047 2.82 ±0.93 2.75 ±0.89 1.836 0.077 3.64 ±1.34 3.24 ±1.06 0.968 0.367 10.05 ±5.23 9.68 ±4.04 1.241 0.406 108.65 ±72.35 95.36 ±61.24 0.677 0.504 136.87 ±2.37 138.54 ±6.25 1.598 0.124

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