饮食干预对妊娠中晚期糖尿病孕妇妊娠结局的影响

吴卫华，蔡晓凤

(浙江省湖州市妇幼保健院，湖州 313000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常［1］。GDM不仅增加孕期母体妊娠期高血压疾病、感染及产后糖尿病等并发症的危险，还易造成巨大儿、胎儿窘迫、胎死宫内和死产，新生儿易发生呼吸窘迫综合征、低血糖和高胆红素血症等，严重影响母胎生存质量。研究表明，做好GDM孕妇的健康宣教工作比药物治疗更重要［2］。我院于2011年5月—2012年4月运用饮食干预对GDM孕妇进行管理，取得较好结果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年5月—2012年4月在我院产科门诊建卡、进行产前检查并在孕中期诊断为GDM的孕妇104例，随机分为实验组和对照组各52例，实验组年龄21～40岁，平均年龄29.3岁，检出GDM孕周22～26周，初产妇30例，经产妇22例;文化程度:大专及以上14例，高中20例，初中及以下18例;空腹血糖5.8 ～7.0 mmol/L，平均 6.4 mmol/L，体重 56.2 ～70.3 kg，平均63.25 kg;对照组年龄 23～42岁，平均年龄30.2岁，检出GDM孕周22～26周;初产妇32例，经产妇20例;文化程度:大专及以上12例，高中21例，初中及以下19 例，空腹血糖 5.7 ～6.9 mmol/L，平均 6.3 mmol/L，体重55.3 ～70.1 kg。两组孕妇年龄、体重、空腹血糖、孕周、孕次和文化程度比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 GDM的诊断标准 诊断标准参照美国国家糖尿病小组标准［3］，即空腹及服葡萄糖75 g后1 h和2 h血糖界值分别为 5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 和 8.5 mmol/L，75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)≥1项指标异常，诊断为GDM。

1.3 方法

1.3.1 实验组由营养师对孕妇以往膳食予以回顾性营养分析，所得结果输入中国营养分析软件包进行分析，得出该孕妇当日的总热量及3大营养素的比例，与中国营养学会推荐的孕妇每日各营养素需要量进行比较，得到其摄入比。根据分析结果及孕妇身高、体重和饮食习惯制定个体化食谱，进行个体化指导。饮食治疗中如孕妇体重不增，应酌情增加热量，同步监测3餐前血糖和血酮，以防热量摄入不足致体内脂肪动用产生酮体。随访中观察其血糖变化，并结合孕妇宫高与胎儿生长情况等调整饮食。

1.3.2 食谱制定 根据营养分析结果及孕妇身高、体重和饮食习惯，制定相应的食谱。①总热量:不小于7531.2 kJ/d，根据孕妇体重情况酌情增减，正常体重者104.6 ～ 125.5 kJ·kg－1·d－1;体重偏瘦者 125.5 kJ·kg－1·d－1;肥胖者 104.6 kJ·kg－1·d－1。②食谱结构:每日糖类、脂肪和蛋白质的比例分别为55% ～60%、20% ～25%和15% ～20%，以蔬菜、豆制品、瘦肉、水产品、蛋和奶为主，限制甜食，用黄瓜、西红柿等蔬菜代替水果，牛奶量在孕中期为200～400 mL/d、孕晚期为400～600 mL/d，选用低脂牛奶，蔬菜每日摄入不少于500 g，绿色蔬菜不少于60%。③每餐比例:按每日6餐分配总热量，早餐20%，早点5%，午餐30%，午点10%，晚餐30%，晚点5%，早餐、早点和午点尽可能采用粗粮。

1.3.3 评估孕妇体重 采用孕妇体重计算方法进行评估，包括理想体重和体质指数［4-5］。

1.3.4 个体化指导 对GDM孕妇及家属进行个体化指导，根据病情指出禁忌的食物及原有饮食结构不合理之处;教会患者及家属应用食谱，指导食物烹调，要求饮食治疗初期进行食物称重，达到看体积、识重量的目的。

1.3.5 运动指导 鼓励孕妇尽可能完成正常的工作并参加一些有益的轻体力家务劳动等，需要时可适当增加运动和活动量。建议选择有氧运动，如散步或打太极拳等，以餐后1 h进行为宜。运动量不宜太大，时间半小时左右，一般使心率保持在120次/min以内，运动时注意防止低血糖发生。

1.3.6 自我监测血糖指导 告知孕妇血糖值的正常范围、变化规律以及控制血糖的重要性，示范并教会孕妇正确使用血糖仪。

1.4 对照组进行常规健康宣教和建卡检查。

1.5 控制目标

1.5.1 血糖监测及控制目标［6］测定两组孕妇24 h血糖，包括空腹血糖、夜间血糖、3餐前30 min、3餐后2 h血糖及相应尿酮体。妊娠期末梢血糖控制范围:空腹血糖3.5 ～5.6 mmol/L，夜间血糖4.4 ～6.7 mmol/L，餐前30 min血糖3.3 ～5.8 mmol/L，餐后2 h血糖4.4 ～6.7 mmol/L;尿酮体(-)。

1.5.2 体重控制目标 每周测量体重，根据世界卫生组织提供的体质指数测量公式:体质指数 =体重(kg)/身高(m)2。正常范围为 18.5 ～25，≤18.5 为营养不良，＞25为超重或肥胖，按此标准进行动态指导，使体质指数增长趋于合理。

1.6 评价指标 血糖、母婴并发症及分娩方式。

2 结果

2.1 两组孕妇分娩前及分娩时血糖情况比较 见表1。

2.2 两组母婴发生并发症及分娩方式 见表2。

表1 两组孕妇分娩前及分娩时血糖情况比较(mmol/L，)

表1 两组孕妇分娩前及分娩时血糖情况比较(mmol/L，)

组别 n 空腹血糖 夜间血糖 餐前半小时血糖 餐后2 h血糖分娩前 分娩时实验组 52 8.0 ±0.5 5.1 ±0.5 8.1 ±0.5 5.8 ±0.5 7.5 ±0.5 4.分娩前 分娩时 分娩前 分娩时 分娩前 分娩时9 ±0.5 8.2 ±0.5 5.2 ±0.5对照组 52 7.9 ±0.5 6.0 ±0.5 8.2 ±0.5 7.3 ±0.5 7.4 ±0.5 6.9 ±0.5 8.2 ±0.5 7.3 ±0.5 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组母婴发生并发症及分娩方式

3 讨论

3.1 GDM是由于妊娠后胰岛功能相对不足、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱所致，造成器官损害的机制与糖尿病患者是相同的，必须尽早治疗，方能减少母婴并发症。GDM的治疗应首选饮食配合运动治疗，约有85%的孕妇通过生活方式调整后，血糖可以达到理想范围。理想的GDM饮食，既能提供维持妊娠的热能和营养，不会引起饥饿性酮症及影响胎儿发育，又能严格限制糖类含量而不致引起餐后高血糖。多数研究表明，妊娠合并糖尿病者如果在孕期得到较好的血糖控制，母婴的预后将得到明显改善，对减少母婴并发症的发生具有十分重要的作用。任何类型的糖尿病均以饮食控制为基本治疗，而合理的饮食方案是治疗的关键。本研究中104例GDM患者全部采用饮食治疗，实验组根据孕妇不同的体形、饮食习惯，给予24 h膳食回顾分析后制订出一份个体化的食谱方案。而对照组进行口头常规健康宣教和建卡检查。患者无实体概念，也未得到营养科医师的随访，结果实验组孕妇的血糖值控制得更为理想，见表1，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。由于GDM患者巨大胎儿的发生率明显增多，为防止因巨大胎儿导致自然分娩时出现产伤、产程延长、产后大出血和产妇意外损伤，患者多选择剖宫产，但若血糖控制理想，无严重并发症，胎儿监护无异常者可经阴道分娩［7］。另外，高血糖可导致广泛血管病变，使机体小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，组织供血不足，易并发妊娠期高血压疾病，GDM患者一旦并发高血压，病情较难控制，对母儿极为不利，不得不及早终止妊娠。表2显示，实验组孕妇由于血糖控制较好，巨大儿、妊娠期高血压发生率也低，从而减少剖宫产、产伤、早产、切口感染发病率。两组比较差异具有统计学意义。

3.2 由于妊娠期胰岛素抵抗逐渐形成，其抵抗程度逐渐变化，所以，即使血糖控制正常后，仍应连续监测血糖，根据血糖监测结果及时调整饮食，一般建议应每周至少监测1 d中3餐前、后血糖，但如果治疗1～2周后，空腹血糖仍高于5.6 mmol/L，或餐后2 h血糖高于7 mmol/L则应给予胰岛素治疗。但在实践过程中应注意避免过分控制饮食，否则易致孕妇饥饿性酮症、及胎儿宫内生长受限，一旦孕妇感觉饥饿，即应及时添加食物。一般不主张饥饿后补充食物，应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要，临产后仍采用糖尿病饮食。

3.3 很多研究表明，出生体重较重是子代发生青春期肥胖的独立高危因素［8］。而肥胖可诱发许多疾病已得到大家的认可。另外，GDM患者糖代谢多数在产后能恢复正常，但若血糖控制不理想，远期可发展为2型糖尿病［2］。所以，我们必须引起足够重视，产后随访是关键，于产后6～12周再次行OGTT检查，若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病患者。

［1］郑秀霞.妇产科护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:128.

［2］乐杰.妇产科学［M］.第 7版.北京:人民卫生出版社，2008:150.

［3］中华医学会妇产科学分制会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案)［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(6):475-477.

［4］顾美皎.临床妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:282-296.

［5］黄醒华，王临虹.实用妇女保健学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2006:79.

［6］杨慧霞，董悦.加强对妊娠合并糖尿病的临床研究［J］.中华妇产科杂志，2003，38(3):129-131.

［7］董玉英，江明礼，谢毅，等.妊娠期糖尿病519例临床分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(11):658-660.

［8］Gillman MW，Rifas-Shiman S，Berkey CS，et al.Maternal gestational diabetes，birth weight，and adolescent obesity［J］.Pediatrics，2003，111(3):e221-e226.