超声引导结合改良塞丁格技术实施颈内静脉置管的效果

王 珉

(山东省青岛市市立医院，青岛 266071)

目前，经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)在临床得到日益广泛的使用。我院自2005年5月开展PICC技术以来，除经济原因仍有需要置入PICC但失去经上肢置入PICC机会的有3类患者:第1类是各种原因导致的PICC穿刺失败;第2类是双侧上肢因疾病等原因不能置入PICC，如接受双侧乳腺癌根治术的患者;第3类是双侧上肢无合适的穿刺血管。为了提高PICC的临床使用效果，让更多的患者有机会置入PICC，我院PICC小组采用超声引导结合改良塞丁格技术(modified seldinger technique，MST)经颈内静脉置入PICC，并与盲穿置管进行比较，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年5月—2012年1月在超声引导下结合MST经颈内静脉置入PICC的患者30例为观察组，其中男10例，女20例，年龄41～85岁，平均年龄(61.0±13.4)岁。双侧乳腺癌18例，直肠癌6例，胃癌4例，结肠癌2例。置管时间47～211 d，平均113 d。以2009年5月—2011年4月采用盲穿经颈内静脉置入PICC的患者30例为对照组，其中男11例，女19例，年龄35～78岁，平均年龄(56.0±11.5)岁。双侧乳腺癌15例，直肠癌9例，胃癌2例，结肠癌4例。置管时间102～242 d，平均145 d。两组患者在疾病、年龄、性别、PICC穿刺史和颈内静脉等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料 两组均采用美国巴德公司出品后端开口的PICC(4F)，对照组使用PICC套装内的14G(2.2 mm×50 mm)穿刺针，观察组使用 MST(4.5F×50 mm)套装内的21G穿刺针。置管长度13～16 cm，平均(15±1)cm。超声仪为线阵探头，频率5～10 mHz。

1.3 操作人员要求 因为中心静脉置管应由经专门培训的医师完成［1］，所以PICC小组还有经专门培训的熟练掌握中心静脉置管技术的麻醉医师参与。2009年5月—2011年4月是由PICC护士配合麻醉医师盲穿经颈内静脉置入PICC。自2011年5月开始，PICC小组已熟练掌握超声引导下的MST技术，即改为由PICC护士协助麻醉医师在超声引导下结合MST经颈内静脉置入PICC。

1.4 操作方法 ①体位:两组均常规首选右颈内静脉，患者平卧，肩部略垫高，头后仰15～30°，偏向对侧，或者头低脚高位来增加颈内静脉的充盈［2］。②穿刺点定位:观察组由护士借助超声横截面、纵截面仔细观察颈内静脉的位置、走行、血管内径、血流情况及周围组织结构，与动脉的位置关系，有无解剖变异，确定最佳穿刺点、穿刺方向、角度和深度，用记号笔作好相应标记。对照组由麻醉医师根据解剖定位、标记。标记后均嘱患者头颈部尽量不动，必要时由助手协助患者保持头颈部固定。③体表测量:两组均从穿刺点紧贴皮肤测量至右胸锁关节再向下至第3肋骨上缘［3］，完成体表长度测量。④消毒:常规消毒穿刺部位、铺巾。观察组对超声探头进行无菌处理。⑤穿刺:观察组用21G穿刺针接5 mL注射器，抽取肝素盐水排气，剩余2 mL，在超声引导下根据定位标记进行穿刺，当超声图像上显示穿刺针进入颈内静脉中央后，回抽有静脉血至注射器内，表明穿刺成功，移开探头，嘱患者屏气，降低穿刺针角度，分离注射器，注意随时封堵穿刺针口，送入导丝，送入长度为体表测量长度减去3 cm，以免导丝进入右心房，无阻力即可退出穿刺针，利多卡因行局部浸润麻醉，扩皮，再次嘱患者屏气送导入鞘，将PICC按常规操作置入测量长度，用超声探头确定导管位于颈内静脉内。对照组先给予利多卡因行局部浸润麻醉，然后用14G穿刺针接5 mL注射器抽取肝素盐水排气，剩余2 mL，在负压状态下从标记处进行穿刺，回抽静脉血至注射器内，表明穿刺成功，嘱患者屏气，降低穿刺针角度，边撤针芯边将外套管全部送入，将PICC按常规操作置入到测量长度。⑥定位:按PICC常规要求固定、记录，X线胸片定位。

1.5 观察指标 ①一针穿刺成功:指一次穿入颈内静脉，且回抽、推入血液通畅，如退至皮下再次探查计为第2次穿刺，依次类推。②穿刺后并发症:专指穿刺局部血肿。③一次送入成功:指第1次顺畅送入导管或导丝，对照组统计导管一次送入成功率，观察组统计导丝一次送入成功率。④穿刺时间:观察组从进针开始到导管置入测量长度为结束;对照组从注射利多卡因开始到导管置入测量长度为结束。⑤置管成功:X线胸片证实导管末端位于上腔静脉的下1/3。

1.6 统计学处理 运用 SPSS 13.0软件进行 χ2检验和Mann-Whitney秩和检验。

2 结果

两组PICC置管情况 见表1。

表1 两组PICC置管情况

3 讨论

3.1 超声引导结合MST能提高一针穿刺成功率，降低穿刺相关并发症 使用体表标志法定位进行颈内静脉置管的失败率和并发症发生率分别高达35%和20%［4］。可见，颈内静脉穿刺依靠解剖标志定位的盲穿法，其成功主要依赖于操作者的经验。而超声引导穿刺过程中可实时地观察颈内静脉的走向，穿刺针的行进路线，留置导管的位置，直视下调整穿刺针进针的角度及深度，使穿刺针准确到达穿刺部位，只要操作者熟练掌握超声引导技术就能保证较高的一针穿刺成功率。另外，观察组采用细针，在穿刺前不需要注射局部麻醉药，对照组先给予麻醉药注射，再使用粗针穿刺。有报道认为，应用局部麻醉药可引起血管收缩，影响穿刺成功率［5］。用细针穿刺较粗的颈内静脉，组织损伤小，减少了穿刺失败可能引起的出血、血肿等并发症，也减少了反复穿刺给患者带来的痛苦，尤其是第一针穿刺不成功时，优势和效果更加明显。有研究表明，人体的大静脉若多次穿刺，可能会造成静脉撕裂或巨大血肿或血块压迫。在同一血管只穿刺1次增加到反复穿刺2次及以上时，该血管出现与穿刺相关并发症的发生率从4%相应增加到24%［6］。可见，提高一针穿刺成功率能降低穿刺相关并发症。

3.2 超声引导结合MST能提高一次送入成功率，减少血管内膜损伤 分析认为，颈内静脉与无名静脉汇合处呈纺锤形扩张，内有2～3个静脉瓣，有阻止血液返流的作用，有时导管、导丝不能送入就是因为被它阻挡所致［7］。观察组根据超声观察到的静脉瓣情况，可以通过适当调整穿刺点及穿刺角度，或导入鞘在血管内的长度，避开静脉瓣。减少反复送管导致的血管内膜损伤。

3.3 超声引导结合MST穿刺时间短 虽然超声引导与盲穿比较，虽然在进行血管评估和超声探头的无菌处理时需要花费时间，但置管时一旦反复穿刺，容易发生并发症，导致穿刺时间延长。观察组较高的一针穿刺成功率及一次送入成功率，保证了总体的穿刺时间明显低于对照组。

3.4 经颈内静脉置入PICC的成功率高，颈内静脉作为PICC置入血管的次选 分析原因认为，成人颈内静脉较粗大，其内径平均为1.2 cm以上，最大内径可达2.0 cm，易于穿刺。颈内静脉穿刺属于中心静脉穿刺，风险高于外周静脉穿刺，医护人员在熟练掌握中心静脉穿刺技术的前提下，患者的受益明显大于风险，置管成功率高还可减轻置管护士的压力。所以我们认为，上肢静脉无条件时，可以将颈内静脉作为PICC置入血管的次选。

3.5 其他注意事项 ①穿刺空针应抽吸少量肝素盐水，以防血液在穿刺针内凝固。②因上腔静脉压力较周围静脉压低2～4 mmH2O，血容量不足或深吸气时可降低至0 mmH2O甚至负压，易使空气进入形成气栓甚至突然死亡。如果是12号穿刺针直接与大气相通，患者深吸气1 s内即可有100 mL空气进入上腔静脉，进而造成致死性气栓。所以虽然是MST，但穿刺针必须与注射器相连，且一旦开放，应嘱患者屏气，注意有效、及时地封堵动作。③由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均可增加导管脱出的风险，建议使用思乐扣等导管固定装置，必要时进行缝合固定。④MST里的直导丝不同于CVP里的J形导丝，一定注意勿将导丝进入过长，损伤右心房或引起心律变化。⑤护理常规按照PICC护理常规执行。

4 小结

PICC技术发展的不同阶段，不论是PICC护士自身技术原因，还是患者自身条件问题，一旦穿刺失败，不仅患者要承担材料费用，操作者也会承受一定的压力。我院PICC护士不放弃置管失败的患者，一旦穿刺失败，在保护第一操作现场无菌的条件下，立即呼叫PICC小组，协助麻醉医师经颈内静脉置入PICC。此举不仅为置管护士减轻压力，也保障了患者利益，提高了患者满意度。同时随着PICC护士技术的提高，在熟练掌握超声引导结合MST后，协助麻醉医师在超声引导下结合MST经颈内静脉置入PICC。此项技术提高了PICC的临床应用率，满足了更多患者的需求，是PICC护士开展主动静脉治疗的充分体现。

［1］王建荣，蔡虻，呼滨.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京:人民军医出版社，2010:28.

［2］陈伟栋，黄小妹.超声引导下颈内静脉穿刺置管术临床应用［J］.中国血液净化，2010，9(1):56.

［3］何华，刘利，齐娟，等.PICC导管两种体外测量方法的临床研究［J］.护理研究，2011，25(3):246.

［4］王质刚.血液净化学［M］.第2版.北京:北京科学技术出版社，2003:104.

［5］乔爱珍，苏讯，陈玉静，等.塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管的临床实践［J］.护士进修杂志，2009，24(21):2013-2014.

［6］Nichols I，Humphrey JP.The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and microintroducer technique［J］.J Infus Nurs，2008，31(3):165-176.

［7］王爱忠，谢红，江伟.超声引导下的区域阻滞麻醉和深静脉穿刺置管［M］.上海:上海科学技术出版社，2011:111.