珍冰散外敷结合全程监控预防压疮的临床效果观察

王 娴，张 洁，鲁剑萍

(上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071)

压疮又称为压力性溃疡。多年以来，一直是临床护理工作中的棘手问题［1］。据国内不完全统计，仅住院患者的压疮发生率就达到5.1% ～22.1%［2］。国外报道，148所急诊护理机构压疮的发生率为9.2%，而在专科医院和福利性医院达到23% ～27.5%［3］。压疮一旦发生会增加患者痛苦，影响疾病的恢复，提高医疗费用，有研究表明，一旦有压疮发生，护士的工作量将增加50%［4］。传统预防压疮发生的护理方法是在已经发红的骨骼隆突部位进行按摩，然而，按摩会导致局部皮肤血流受阻，局部皮温下降，甚至发生组织变性。因此找到一种方便、有效的预防压疮护理方法，是十分必要的，我院自2008年起对预防压疮的患者采用自制珍冰散外敷结合全程监控，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2008年5月—2012年5月在我院住院、首次皮肤评估无压疮的卧床患者600例。卧床是指不能自行下床、独立行走，或因病情需要绝对卧床，符合其中条件之一者。观察期为30 d，因96%的压疮在入院后3周内发生［5］;如果不满30 d，在发生压疮、出院、转科当日结束。剔除不能配合、资料不全、干预不足1周(死亡或出院)者。得到有效样本2540例，其中男1176例，女1364例，年龄18～98岁，平均年龄(76.2+5.8)岁。诊断:缺血性脑血管疾病428例，出血性脑血管疾病272例，帕金森病726例，肺癌615例，肝癌321例，多发性骨髓瘤89例，肌肉疾病56例，其他疾病33例。将2540例患者按照改良Noton压疮评估表评估压疮的危险性，Noton压疮评分表是最早应用于评估压疮可能性的量表，特别适用于老年人［6］。我院根据实际情况在Noton评估表的基础上，建立了Noton改良评估表，计分标准根据年龄、意识状态、营养状况、活动能力、体位改变和大小便情况、基础性疾病、患者依从性8项内容进行评分;总评分≤25且＞16分纳入试验。分为观察组1294例和对照组1246例，两组患者的性别、年龄、疾病谱及例数比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 压疮预防方法 ①观察组:采用珍冰散外敷法。取自制珍冰散10 g，内含珍珠10 g、苍术10 g、白芷10 g、檀香10 g和冰片3 g碾制成细粉，生理盐水清洁受压部位后，用粉扑蘸取，扑面蘸满为标准，外敷于受压部位，每日3次。②对照组:取50%红花乙醇，内含红花15 g、60%乙醇500 mL浸泡1周配制而成。以护理人员的手掌蘸取50%红花乙醇少量，以浸湿手掌为标准，手掌紧贴患者受压部位，以大小鱼际为着力点环形按摩直至局部发热为止，每日3次，每处按摩10～15 s。

1.2.2 实施全程监控 建立动态压疮监控管理网络。由科护士长及护士长对压疮的预防、护理措施及时进行评估、记录和督导，并将督查结果等资料及时上报护理部，由护理部干事录入护理部的数据库;护理部可掌控全院压疮防控动态。制定管理流程。①落实评估上报制度:对所有新入院患者由责任护士用Noton评分表在2 h内完成首次评估，若Noton评分≤25且＞16分纳入试验(Noton评分≤16分为患者全身情况极差，不纳入试验)。护士长进行复评，填写预报压疮、压疮护理记录单，制定相应的护理措施上报科护士长，由科护士长再次复评。②制定患者个性化的营养方案:若白蛋白≤25 g/L者每天静脉补充蛋白质、胃肠外营养，胃肠功能佳者采用管饲法;白蛋白26～30 g/L者适当静脉补充蛋白质、能进食者鼓励进食蛋白质分和高营养物质;白蛋白31～34 g/L者培养并保持良好的食欲，不能进食者给予管饲营养物质。③采取必要的基础措施:按照压疮预防指南，给予2～4 h翻身1次，并使用减压装置，如气垫床或局部减压敷料等。④压疮患者家属的评估及健康教育:内容包括压疮的基本知识以及预防护理知识等。⑤交接环节管理:护理人员在预报压疮或压疮患者转科、压疮痊愈、出院或死亡时，做好科室间交接班工作并上报护理部。⑥建立压疮专科护士会诊制度:科室遇到压疮护理难题可填写会诊申请单，经护士长确认后上报护理部，护理部安排专科护士进行指导。

1.2.3 评估和监测方法 ①评估工具:采用美国伤口造口失禁护理协会(Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)制定的压疮发生率和现患率工具包中的调查工具［7］，经翻译和改进获得。②评估内容:根据调查表内容培训课题组成员，统一评估方法，每月选定1天为调研日，将课题组成员分为4组，每组2名，对全院8个护理单元实施现场评估，并核对该月各科已发生压疮患者的上报资料，防止科室漏报和瞒报现象。③压疮评估标准:医院获得性压疮的评定标准［8］:入院时评估皮肤完整，无瘀伤或发红，至出院前出现的压疮，包括瘀伤或发红。压疮严重度评价:对研究中发现的压疮按照美国压疮专家组2007年更新的定义和分期［3］进行严重度评价。具体标准如下:Ⅰ期压疮:压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，有疼痛、变硬、表面变软，皮肤温度发热或冰凉。Ⅱ期压疮:粉红色的擦伤、完整的或开放的充血性水疱，或者表浅的溃疡。Ⅲ期压疮:全层伤口，失去全层皮肤组织，除骨、肌腱或肌肉尚未外露外，可见皮下组织，可能有潜行或窦道。Ⅳ期压疮:全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潜行或窦道。可疑深部组织损伤:瘀伤或紫色水疱，局部皮肤完整，但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷;在肤色较深的部位，深部组织损伤可能难以发现。难以分期的压疮:全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡被腐痂或痂皮覆盖，只有将腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。

1.2.4 统计学处理 建立数据库，将资料输入数据库进行统计分析处理。采用SPSS 15.0统计软件，技术资料用Wilcoxon秩和检验。

2 结果

2.1 两组压疮发生情况 2540例患者中，发生医院内压疮45例62处，其中观察组16例23处，对照组29例39处，两组患者压疮发生情况及严重度分期，见表1。

2.2 发生医院内压疮科室分布情况 45例医院内压疮患者中，肿瘤科患者22例，占48.9%(观察组10例，对照组12例);脑病科患者9例，占20.0%(观察组3例，对照组6例);肺病科患者7例，占15.6%(观察组2例，对照组5例);血液科科患者7例，占15.6%(观察组3例，对照组4例)。

表1 两组患者压疮发生情况及严重度分期

3 讨论

3.1 压疮发生的机制 压疮的形成主要是因为患者身体整体机能低下，长期压迫且集中于身体某一较小范围内，使局部血液循环障碍而致组织缺氧引起损伤或血管性坏死，从而导致溃疡的发生。常见的原因有:卧床时间过长;软组织承受的压力超过承受的能力;皮肤经常受潮湿、摩擦等物理刺激，可导致皮肤抵抗力下降;全身营养障碍如年老体弱、恶液质等［9］。

3.2 预防压疮护理技术转变的必要性 1992年，美国健康照护政策与研究机构(agency for health care policy and research，AHCPR)指出了传统压疮护理中存在不正确的观念:在已经发红的骨骼隆突部位进行按摩［10］。AHCPR指出，荟萃研究结果表明，按摩会导致局部皮肤血流受阻，局部皮温下降，甚至发生组织变性，因此主张避免在骨骼隆突处进行常规按摩(Ⅱb级证据)［10-11］。

3.2 应用珍冰散外敷的效果分析 中医中药是我国的瑰宝。压疮祖国医学称之为“席疮”，中医认为，压疮是由于毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚，肝气久郁不解［12］。根据文献报道，临床研究者也有采用中药制品来预防压疮的发生，如中药红活水、活血酒等，但均以采取按摩受压部位方法来实施预防。中药外敷法是将中草药敷布于患处的一种治疗方法，可以达到提脓祛腐生肌、清热解毒、消肿止痛的目的。自制珍冰散(珍珠、苍术、白芷、檀香、冰片碾制而成)是利用珍珠其味甘咸、性寒、具有解毒生肌的作用，配白芷、檀香，冰片芳香走串，行气和络;苍术祛风燥湿、润滑肌肤的作用来预防压疮的发生。将珍冰散外敷于受压部位的表面，可以大大减少受压部位潮湿、摩擦等物理刺激，达到降低压疮发生率的效果。表1显示，观察组患者的压疮发生率及压疮严重度与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。从发生压疮科室的分布情况可以看出，肿瘤科、血液科发生相对较高，这说明珍冰散对于全身营养状况差的患者效果欠佳，因此在采用珍冰散预防压疮时应考虑患者的全身营养状况。

4 小结

采用珍冰散外敷法预防压疮改变了对受压部位进行按摩的预防方法。对Ⅰ～Ⅲ期的压疮能起到一定的作用，结合全程有效的压疮管理，有助于提高住院卧床患者的舒适度，减少护理并发症的发生。

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