胃肠道活检和手术标本的病理检查要点

随着内镜检查的普及，使许多无明显症状的消化道早癌得以诊断。早期胃癌的肉眼形态常不典型，内镜下难以与炎症相鉴别，而质子泵抑制剂(PPI)的广泛应用使部分早期胃癌病灶产生假性愈合，更加大了诊断难度，延误治疗。当病理学检查发现恶性癌细胞数量很少时，黏液染色往往能显示HE染色切片难以发现的少量印戒细胞癌和(或)低分化腺癌，有助于癌的诊断。细致、深入的病理学检查对临床诊治具有重要意义。

黏膜活检标本

一、黏膜活检标本的处理

1.原则:活检标本取材要足够大，深度要达到黏膜肌层(见图1);不同部位的标本须分瓶标记、及时固定。需向病理医师提供取材部位、内镜所见和简要病史。必要时提供内镜照片或示意图。

2.病灶的取材:正确内镜活检是避免假阴性的关键。第一块活检标本应取准，否则因出血会影响以后取材的准确性;溃疡病灶应在溃疡隆起边缘的内侧黏膜组织多点取材，应避开溃疡底部的坏死组织(苔)(见图2)。怀疑癌的病灶至少应取3块以上的活检。

图1 取材深达黏膜肌层的胃黏膜切片(HE染色，×100)

图2 溃疡病灶取材位置示意图

3.慢性胃炎取材:根据“中国慢性胃炎共识意见(全国第二届慢性胃炎共识会议2006年9月14～16日上海)”，取材块数和部位由内镜医师根据需要决定;一般取2～5块。如取5块(见图3)，则胃窦2块取自距幽门2～3 cm处的大弯(A2)和小弯(A1)，胃体取自距贲门8 cm的大弯(胃体大弯中部，B2)和距胃角近侧4 cm的小弯(B1)以及胃角(IA)各1块;对可能或肯定存在的病灶应另取材。用于科研的标本按照悉尼系统要求取5块活检。

图3 新悉尼系统慢性胃炎的5点取材点示意图

4.肠镜活检取材:在病变和正常黏膜处多点取材。从盲肠至直肠(包括回肠末端)每隔10～20 cm黏膜活检1～2块。原则上在炎症受累区域多点取材;对溃疡病灶，应在溃疡基底、边缘、周围黏膜以及溃疡之间多点活检。包埋方向要正确(应保证大多数隐窝纵切)。

5.小肠活检注意点:活检后应立即固定;制片过程中应特别注意方向性，标准的小肠活检切片是黏膜腺体应垂直于黏膜肌(见图4)，尽量避免斜切。

绒毛的形态与高度是诊断营养不良性疾病的主要判断依据。测量绒毛的高度是比较隐窝高度(crypt height，CH)和绒毛的高度(villous height，VH)。正常小肠 CH∶VH=0.43 ±0.1。乳糜泻时黏膜变平，绒毛萎缩但隐窝上皮增生，上皮内淋巴细胞增多，固有膜炎症细胞增多。Wipple病时绒毛变形，固有膜内有多量巨噬细胞浸润。α-重链病时固有膜弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润。

图4 小肠黏膜腺体垂直于黏膜肌(HE染色，×100)

二、标本的染色方法

除常规HE染色外，根据实验室习惯检测幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)可选用 Giemsa染色、Warthin-Starry染色，根据需要可作 AB/PAS染色(pH 2.5)和HID/AB染色，以显示肠化生亚型。

三、黏膜活检加做黏液染色的好处

黏液染色是用AB/PAS染料显示细胞内黏液的方法，活检病理诊断应快速、准确和不漏诊，除常规染色和病理医师经验外，加做黏液染色对病理诊断有很大帮助。

图5 胃炎样癌，胃镜示黏膜充血、糜烂

1.胃黏膜活检是诊断早期胃癌，尤其是微小癌最有效的诊断手段。早期胃癌的肉眼形态常不典型(见图5)，表现为胃炎样癌、小胃癌、微小或片状糜烂、息肉癌变和假性愈合等，胃角、胃体多见，内镜较难判断其良恶性。近年来这类癌的比例逐渐增多。此外，由于PPI的广泛应用，部分早期胃癌病灶产生假性愈合，加大了诊断难度，使有些患者虽经多次活检仍不能确诊，延误治疗。刚开始发生癌变的细胞，缺乏恶性肿瘤的异型性，尤其是当细胞数量很少时，资深的消化病理医师也很难下肯定的诊断。当活检癌细胞数量很少时(见图6A)，黏液染色对明确诊断有非常大的价值(见图6B)，往往能显示HE染色切片难以发现的少量印戒细胞癌和(或)低分化腺癌，有助于早癌的诊断。

图6 胃黏膜活检病理切片

凡病理检查疑似恶性而胃镜检查无典型病变可寻者，有必要将原组织蜡块再多切、深切;必要时可加做黏液AB/PAS染色，或建议重取活检，或在短期内复查。

病例，男性，50岁，2008年10月27日胃镜检查示胃窦黏膜粗糙，散在充血糜烂灶(见图7)，该处活检2块。病理检查发现其中1块黏膜(表面披覆上皮完好)浅层见小堆富含黏液的异型细胞(见图8A绿色虚线区)，部分呈印戒样(AB/PAS染色阳性，见图8B)，诊断为胃腺癌。手术标本检查胃黏膜未见明显充血、糜烂、溃疡或隆起病灶(见图9)。于胃角胃窦部，每隔2～3 mm逐一取材，共42块。病理诊断:胃窦Ⅱb型早期胃癌，范围约1.8 cm×1.5 cm(图中红色虚线处);以印戒细胞癌和低分化腺癌为主;癌组织呈膨胀性生长，局限于黏膜层内。癌旁黏膜中度慢性胃炎伴明显萎缩和肠化生;腺体呈多灶性异型增生，以轻度为主。

图7 胃镜示胃窦糜烂灶

图8 A:HE染色，×200，上皮下见小堆富含黏液的异型细胞;B:AB/PAS染色，×400，红色和蓝色为癌细胞

图9 远端胃大部切除标本

2.肠化生细胞的黏液改变先于形态改变，所以检查黏液是否改变，能发现常规染色不能显示的微小肠化生灶，并可进一步区分肠化生亚型:完全型还是不完全型肠化生，如再加作高铁双胺染色还能区分小肠型和大肠型。不完全型、大肠型肠化生与癌变关系较大。

3.上皮内中性黏液含量可反映溃疡愈合质量的高低，可推测溃疡复发的可能性，指导临床是否继续用药和用什么类型的药物。

4.反流性食管炎时，AB/PAS染色可发现是否有特殊类型上皮或隐性肠化生，协助诊断Barrett食管(见图10A、10B)。

图10 食管黏膜固有腺体内出现酸性黏液(蓝色)，提示隐性肠化生

5.对十二指肠球部隆起或凹陷病灶，AB/PAS染色可判断是否有胃上皮化生(见图11A、11B)。

图11 十二指肠胃黏膜化生

6.AB/PAS染色可协助临床判断食管、十二指肠、小肠、直肠等部位的胃黏膜异位。

同样是辅助检查，AB/PAS染色与免疫酶标记检查相比，有费用少而报告快的优点，应提倡将其作为消化道活检标本病理检查的重要染色之一，列入常规工作。

内镜手术标本

一、标本的处理

内镜手术标本包括内镜黏膜切除术(EMR)和内镜黏膜下剥离术(ESD)的标本。

1.将切除组织黏膜面向上展平，避免过度伸展，用大头针将四周固定于软木板上，以4%甲醛溶液固定。

2.记录标本大小、肿瘤大小、肉眼类型等(可画图，如告之口侧端的应标注记号)。判断侧缘和底部断端阳性还是阴性。

3.确认病灶部和断端最狭窄部位，垂直于狭窄部平行取材，基本上间隔2 mm(见图12)，记录取材数量。

二、组织学诊断内容

1.切除标本的大小(mm×mm)、所达深度。

2.肿瘤肉眼类型、大小(mm×mm)、组织学类型、浸润深度(M、SM1、SM2)，有无溃疡、有无淋巴管和静脉浸润。可能时在图上标出癌的范围和浸润深度。

3.断端:周边断端(侧缘)和底部断端是否阳性。阴性时报告病灶到侧缘的距离(mm);阳性时报告阳性断端的切片数。

三、断端有癌的处理

1.黏膜层癌周边断端阳性:由于有烧灼效应，癌有可能不残留。可选择随访观察、再次EMR、微波或激光烧灼或胃部分切除。

2.浸润至SM1、无脉管侵犯:选择胃部分切除或补充说明情况后随访。

3.浸润至SM1、有脉管侵犯或浸润至SM2以下(底部断端阳性):追加胃手术切除，并清扫淋巴结。

图12 内镜切除标本

四、断端阴性的随访

内镜随访最初1年内每3个月一次、第二年每6个月一次，2年后未复发者每年复查一次。国外资料显示，断端阴性病例随访中活检癌阳性率(复发率)为7%左右。

胃癌手术标本

一、标本检查和处理

基本原则:按一定顺序对整个切除胃作全面仔细的检查和记录，避免疏漏;取材部位、方法和数量应能够反映包括癌灶在内的胃的全部情况，代表性切面都能作组织学检查。

1.剪开和固定(见图13):①从浆膜面观察新鲜切除胃，明确癌有无浆膜(包括大网膜和小网膜)浸润。有浸润时测量并记录其位置、病灶边缘至两侧切除端的距离、浸润范围和性状。观察连同切下的组织器官(如胰腺和脾脏等)有无受累或黏连。②原则上沿大弯剪开，打开两侧闭锁线，完全暴露黏膜面。病灶在大弯侧的沿小弯剪开，切开线不得通过病灶重要部分(如浸润最深部)。③黏膜面向上展开，用大头针将其边缘固定于软木板上，以4%甲醛溶液固定。

图13 示胃手术标本的检查和处理

2.取材:切除胃在固定前和(或)固定后加标尺照相，保存完整资料。①观察记录内容:大弯、小弯的长度以及两侧断端宽度，与食管、十二指肠相连者，记录长度和宽度。记录病灶位置、大小、厚度，病灶边缘到切除端的距离，与大小弯的关系。②原则上在小弯沿胃的长轴，从上切端到下切端取一长条全层组织，宽约0.5 cm，此基本上可代表切除胃的黏膜情况。③病灶取材:判断为早期癌时，应将肉眼能分辨的癌灶连续取材，直至离病灶边缘1.0 cm处。割开后对黏膜面再次照相，便于以后勾画出癌灶情况。进展期癌原则上在癌浸润最深处平行于小弯取材，根据需要也可垂直于小弯取材。④肉眼无明显病灶显示的标本，可能为Ⅱb型癌或微小癌，应对照影像学资料(内镜检查、X线摄片等)，在对应部位广泛取材(见图9)，可以只切取黏膜层和黏膜下层。报告一点癌的病例(即活检诊断癌而手术标本未检出癌)，切取对应部的黏膜标本数不能少于30块(每块0.5 cm×2.0 cm)。⑤断端:与小弯垂直或平行切取离病灶最近处的两侧断端，0.5 cm以内发现癌者，为断端有癌。⑥残胃取材要考虑与缝合线、吻合线的位置关系。

3.淋巴结的检查和取材:①手术时根据解剖部位分离各组淋巴结，分瓶标记、固定。为免遗漏，病理医师对切除标本还需细致搜索大小弯侧网膜和软组织。希望检出15个以上淋巴结。②淋巴结取材应包含门部在内，从长轴方向取淋巴结，如无转移、认为有必要时可再从两侧各取1片。

二、胃癌的病理报告

应包括原发灶部位和大小、大体分型、组织学类型、有无淋巴管/静脉侵犯和淋巴结转移、上下切端有无累及、伴随病变等。必要时注明切除范围(见图9)。

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