经黏膜下隧道内镜切除术治疗食管黏膜下肿瘤5例临床分析

徐进康 陆喜荣 徐宏伟 许邹华

南京中医药大学附属昆山市中医医院消化内科(215300)

近年来，随着胃镜检查的普及和超声内镜(EUS)技术的成熟，食管病变的内镜诊治水平明显提高，食管黏膜下肿瘤(submucosal tumors，SMTs)的检出率逐年上升。经黏膜下隧道内镜切除术(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)是一项新近开展起来的内镜技术，上海中山医院于2011年首次报道以STER治疗来源于固有肌层的上消化道SMTs安全、有效［1］。昆山市中医医院于2012年上半年应用STER治疗5例食管SMT病例，本研究对其疗效和安全性进行评估，以期为STER治疗食管SMTs的推广应用提供参考。

对象与方法

一、研究对象

5例于2012年1～6月于昆山市中医医院住院接受STER治疗的食管SMT患者纳入研究，其中男3例，女2例，年龄32～65岁，平均(47.8±10.3)岁，术前经 EUS和胸部增强CT检查诊断为来源于固有肌层的食管SMT。患者术前均被告知可能获得的益处和风险，并签署知情同意书。对入组病例的治疗结果、并发症发生情况、住院时间、医疗费用以及近期随访结果进行回顾性分析。

二、STER

1.主要器械:Olympus GIF-H260上消化道电子内镜，D-206-05透明黏膜吸套，NM-200L-0423注射针，KD-610L IT刀，KD-620LR Hook刀，SD-5L-1圈套器，HX-610-135止血夹，FD-1L-1热活检钳;ERBE ICC-200高频电切装置，ERBE APC 300氩离子凝固器。

2.操作过程:患者取左侧卧位，气管插管全身麻醉，低流量吸氧(2～3 L/min)，及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，术前30 min静脉应用抗生素预防感染。安装透明黏膜吸套于内镜头端后进镜，找到肿瘤并正确定位。选择距肿瘤口侧约5 cm处黏膜作为切口，先以经0.9%NaCl溶液稀释的肾上腺素(1∶10 000)+靛胭脂行黏膜下注射，使局部黏膜层隆起，再以IT刀沿食管纵轴切开黏膜1.5 cm，内镜沿切口进入黏膜下，以Hook刀逐步分离黏膜下层与固有肌层，在两者间建立一纵行隧道，直至内镜下可见肿瘤。以Hook刀沿瘤体周边分离瘤体与周边组织，逐步完整剥离肿瘤，以圈套器取出肿瘤。剥离完成后以止血夹由远至近逐步完全封闭隧道并夹闭黏膜切口。术中有出血时，以热活检钳或氩离子凝固器处理。测量病灶大小后送病理检查以确定病变性质。图1为1例食管SMT患者的STER具体操作过程。

3.术后处理:术后禁食1 d。注意观察有无胸闷、胸痛和皮下气肿，予常规补液、抑酸、止血、黏膜保护等处理。

三、随访

出院后3个月复查上消化道内镜，观察病变有无残留或复发。

结 果

一、治疗结果

5个病灶均由STER一次性完整切除，病灶长径0.8～2.0 cm，平均1.6 cm;黏膜切开至黏膜切口完整缝合时间为45～95 min，平均65 min;完整缝合创面需使用止血夹4～8枚，平均6.6枚。手术标本常规病理检查和免疫组化染色结果显示平滑肌瘤1例，间质瘤4例，切缘均为阴性。

二、并发症

5例患者STER操作过程中创面均有少量出血，平均出血量约25 ml，均经电凝、氩离子凝固术成功止血，无患者接受输血治疗。病变剥离后均未出现皮下气肿，胸部X线检查未见纵隔气肿和气胸。无患者术后出现呕血或黑便，出血、穿孔发生率均为0%。

三、住院时间、医疗费用和近期随访

5例患者术后平均住院时间为5.5 d(4～9 d)，平均医疗费用为7800元(6500～12 500元)。所有患者均痊愈出院，3个月后复查上消化道内镜未见病变残留、复发。

讨 论

胃镜检查的普及和EUS技术的成熟大大提高了食管SMTs的检出率，EUS虽可了解SMTs的来源层次、大小，但无法准确判断其良恶性［2］。起源于食管固有肌层的肿瘤大部分为间叶组织来源，其中间质瘤占相当大的比例，本组5例患者中4例术后病理诊断为食管间质瘤。起源于固有肌层的消化道间叶源性肿瘤具有恶变潜能，故必须完整切除肿瘤以获取准确的病理信息。对于食管SMTs，目前主要有传统外科手术切除以及腹腔镜或内镜下微创切除这几种治疗途径。

食管SMTs的内镜治疗技术较为多样化。传统内镜电切术或套扎切除术易致出血、穿孔和肿瘤残留;内镜黏膜下切除术(ESMR)适用于起源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，不破坏固有肌层的完整性，操作相对安全，但起源于固有肌层的SMTs可能需要全层切除;内镜全层切除术(EFTR)虽可完整切除起源于固有肌层的SMTs，但破坏了食管的完整性，易致穿孔。应用STER治疗来源于固有肌层的上消化道SMTs系由上海中山医院于2011年首次报道［1］，现该技术正逐步得到推广。STER既不同于传统胃肠腔内内镜手术，亦不同于经自然腔道内镜手术，而是巧妙地利用消化道黏膜与固有肌层之间的空间进行操作［3～5］，以该法治疗起源于固有肌层的食管SMTs，既能完整切除肿瘤，又能保护食管的完整性，大大减少了术后并发症的发生。本组5例患者以STER治疗起源于固有肌层的食管SMT均获成功，病灶一次性完整切除并获得完整的病理信息，术后无明显并发症发生，疗效与传统外科手术相同但患者恢复快、住院时间短、医疗费用低，充分体现了微创治疗的优越性。

图1 食管SMT STER操作过程

STER是一种高风险内镜技术，其疗效和安全性与操作者的技术熟练程度和经验密切相关。因此操作者首先必须熟练掌握内镜操作技术，能在所有部位实施活检以及作止血处理，然后在动物离体器官和活体中反复进行STER练习，直至能熟练操作，再逐步于经验丰富者的指导下在人体中行STER，直至能自行开展STER。

由于术前无法明确肿瘤性质，且部分食管SMTs为恶性，故并非所有食管SMTs均适用STER。适宜行内镜治疗的消化道SMTs应符合以下条件［6，7］:①瘤体长径 1～3 cm(＜1 cm且无症状者可不予处理);②辅助检查提示肿瘤边界清楚，质地均匀;③无消化道外侵犯和胸腹腔转移征象。切除时应尽可能保证肿瘤包膜完整，避免瘤体破裂出血。徐美东等［1］证实STER可完整切除绝大部分＜3.5 cm、来源于固有肌层的消化道SMTs。

综上所述，STER治疗来源于固有肌层的食管SMTs安全、有效，可一次性完整切除病变，提供完整的病理信息，并避免出血、穿孔等并发症。该技术有望成为食管SMTs的主要治疗选择，但需要操作者不断练习以熟练掌握技术要点，并严格掌握适应证和禁忌证。

1 徐美东，姚礼庆，周平红，等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(11):606-610.

2 Ponsaing LG，Kiss K，Hansen MB.Classification of submucosal tumors in the gastrointestinal tract［J］.World J Gastroenterol，2007，13(24):3311-3315.

3 Inoue H，Minami H，Kobayashi Y，et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia［J］.Endoscopy，2010，42(4):265-271.

4 Yoshizumi F，Yasuda K，Kawaguchi K，et al.Submucosal tunneling using endoscopic submucosaldissection for peritoneal access and closure in natural orifice transluminal endoscopic surgery:a porcine survival study［J］.Endoscopy，2009，41(8):707-711.

5 周平红，姚礼庆主编.消化内镜切除术［M］.上海:复旦大学出版社，2012:604.

6 Walsh RM，Ponsky J，Brody F，et al.Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(3):386-392.

7 张亚伟.原发性胃肠道间质瘤的治疗.见:师英强，梁小波主编.胃肠道间质瘤［M］.北京:人民卫生出版社，2011:90.