高脂血症性重症急性胰腺炎临床特征分析

宋菁婧 孟立娜 施琳琳

浙江省杭州市浙江医院消化科1(310013) 浙江中医药大学附属第一医院消化科2浙江省中西医结合医院消化科3

急性胰腺炎(AP)是一种由多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。重症急性胰腺炎(SAP)患者存在胰周广泛渗出、胰腺坏死、脓肿等改变和(或)器官功能衰竭，病情凶险，病死率高。高脂血症是AP的常见病因之一，与AP相关的高脂血症为高三酰甘油(TG)血症而非高胆固醇(Chol)血症［1～4］。近年来，随着国人生活水平的提高以及生活方式和饮食结构的改变，代谢综合征的发病率逐年上升，临床上高脂血症性AP(hyperlipidemic AP，HL-AP)病例日益增多并受到临床医师的关注。本文对浙江省中医院近11年来收治的38例高脂血症性SAP(hyperlipidemic SAP，HL-SAP)和同期94例胆源性SAP(biliary SAP，BSAP)病例的病史资料进行回顾性分析，旨在总结HL-SAP的临床特征，提高对该病的认识和诊断水平。

对象与方法

一、研究对象

收集2000年1月～2011年6月浙江中医药大学附属第一医院确诊HL-SAP和BSAP病例的病史资料。病例纳入标准:①SAP的诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组制定的SAP诊断标准［5］;②HL-SAP 须符合血清 TG≥11.3 mmol/L，或TG介于 5.65～11.3 mmol/L之间，但血清呈乳状［4］，BSAP须经 B 超、CT、MRCP 或 ERCP检查发现有胆囊、胆管结石或胆泥沉积;③排除其他病因;④经规范诊治，病史资料完整。

二、方法

详细记录入组患者的性别、年龄、发病诱因、既往史、实验室指标、临床过程和疾病转归。既往史包括脂肪肝、糖尿病、高血压病史、糖皮质激素等药物使用情况以及酗酒、吸烟嗜好等。实验室指标包括血清淀粉酶以及TG、Chol、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等血脂指标，各项指标均为入院24 h内采集空腹静脉血测得。临床过程重点记录肺、心、肾等主要脏器并发症以及胰腺感染、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿等胰腺局部并发症。

三、统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以表示，组间比较采用t检验，两变量间相关性的分析采用直线相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况和既往史

HL-SAP组患者38例，其中男25例，女13例，年龄21～78岁，平均(42.50±13.34)岁;BSAP组患者94例，其中男46例，女48例，年龄25～90岁，平均(62.17±16.17)岁。两组间性别构成差异无统计学意义(P=0.079)，但HL-SAP组平均年龄显著低于 BSAP组(P=0.000)。

HL-SAP组患者发病前均有暴饮暴食、高脂饮食或高脂血症病史，其中4例长期服用泼尼松等激素类药物，1例为妊娠期。HL-SAP组合并脂肪肝、糖尿病、高血压者的比例明显高于BSAP组，差异有统计学意义，两组间有酗酒、吸烟嗜好者的比例无明显差异(见表1)。

二、实验室指标

HL-SAP组患者的血清淀粉酶范围为26～3410 U/L，BSAP组为12～4003 U/L，HL-SAP组血清淀粉酶低于3倍正常上限(3×ULN)者的比例明显高于BSAP组，差异有统计学意义。HL-SAP组血清TG、Chol水平明显高于BSAP组，差异有统计学意义，两组间HDL、LDL水平无明显差异(见表1)。

三、主要脏器并发症

HL-SAP组与BSAP组间呼吸功能不全、心功能不全、肾功能不全、肝功能损害、肠麻痹、胰性脑病、上消化道出血发生率差异均无统计学意义(见表2)。HL-SAP组血清TG水平与主要脏器并发症发生数呈正相关(r=0.382，P=0.018)。

四、胰腺局部并发症和复发

HL-SAP组与BSAP组间胰腺感染、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿发生率差异均无统计学意义。HL-SAP组出院后复发率明显高于BSAP组，差异有统计学意义(见表2)。

五、疾病转归

HL-SAP组治愈或好转出院37例(97.4%)，死亡1例(2.6%);BSAP组治愈或好转出院90例(95.7%)，死亡 4 例(4.3%)。两组间死亡率差异无统计学意义。

表1 HL-SAP组与BSAP组既往史和实验室指标比较

表2 HL-SAP组与BSAP组主要脏器并发症、胰腺局部并发症和复发情况比较n(%)

讨 论

目前已明确高TG血症(＞11.3 mmol/L)可引起AP 发作或复发，约占 AP 病因的 1% ～ 4%［1～4，6，7］。近年来，HL-AP的发病率呈逐年上升趋势，然而其病理生理学和分子机制迄今尚未完全阐明，推测高TG血症诱发或加重AP可能与胰腺和胰周高浓度的TG被胰脂肪酶水解，在局部释放大量游离脂肪酸(FFA)引起的自由基损伤有关［1］。FFA对细胞膜的毒性作用可直接损伤胰腺腺泡细胞;高浓度FFA可破坏胰腺毛细血管内皮细胞，使胰腺微循环失调，导致胰腺组织缺血、坏死;FFA增多还可使胰腺腺泡细胞内pH值降低，形成酸性环境，从而激活胰蛋白酶原，引起腺泡细胞自身消化。另有研究［8］发现高脂血症能加重大鼠坏死型AP，与其可致内源性自由基清除剂活性降低，导致胰腺组织NF-κB激活等有关。此外，对坏死型HL-AP大鼠的蛋白质组学分析显示，其胰腺蛋白水解酶类、内质网应激相关蛋白、钙内流相关蛋白等蛋白表达与血脂正常的坏死型AP大鼠存在显著差异［9］。

除AP常见临床表现外，HL-AP还有其独特的临床特点。首先，HL-AP患者常处于可致脂代谢异常的状态［1～4］，如原发性(遗传性)高 TG 血症以及糖尿病、甲状腺功能减退、肥胖症、酗酒、服用某些增加TG生成或降低TG清除的药物、高脂饮食等。本研究中HL-SAP组患者发病前均有暴饮暴食、高脂饮食或高脂血症病史，合并脂肪肝、糖尿病、高血压者的比例显著高于BSAP组，证实HL-AP与代谢综合征组分密切相关。从发病年龄看，HL-SAP组平均年龄显著低于BSAP组，与国外Lloret Linares等［10］的报道一致。尽管年龄并非HL-AP的独立危险因素，但目前代谢性疾病的发病年龄趋于年轻化，可部分解释这一现象。

血清淀粉酶正常或升高不显著是HL-AP的又一临床特征［2］，国内外均有类似病例报道［11，12］;本研究中HL-SAP组亦有52.6%的患者血清淀粉酶低于3×ULN，显著高于 BSAP组的22.3%。HL-AP患者血清淀粉酶具有这一特征的原因尚未明确，可能与血清TG水平超过5.65 mmol/L时会干扰体外血清淀粉酶检测结果［12］，或高TG血症患者血液中存在淀粉酶活性抑制因子有关［13］。AP的诊断部分依赖于实验室检查，鉴于血清淀粉酶检测对HL-AP的诊断价值有限，建议同时检测血清脂肪酶，以提高血清酶学指标的诊断特异性和敏感性。

关于血脂水平与HL-AP病情严重程度的相关性，目前仍存在争议。国外Lloret Linares等［10］发现最高血清TG水平以及一些代谢综合征组分与AP严重程度无相关性。而国内一些学者报道血清TG水平与Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT严重度指数(CTSI)呈正相关［11，14］。本研究发现 HL-SAP 组血清TG水平与主要脏器并发症发生数呈正相关，表明TG水平越高，患者病情愈重。

高TG血症引起的胰腺炎通常表现为AP发作或复发性AP，表现为慢性胰腺炎者罕见［2］。本研究中HL-SAP组出院后复发率显著高于BSAP组。推测其原因，可能为HL-AP患者存在脂代谢异常，血液黏度增高，导致胰腺微循环异常和AP复发［15］。

低脂饮食以及有效治疗高脂血症、糖尿病等是预防HL-AP发生的关键［16］。关于HL-SAP的治疗，除采取AP常规治疗措施外，关键在于迅速、有效地降低血清TG水平至5.65 mmol/L以下，可采取的措施包括饮食控制、药物治疗和血浆置换术，其中药物治疗包括口服抗高血脂药(如贝特类调脂药)以调节血脂，以及静脉使用胰岛素、肝素等以刺激脂蛋白脂肪酶活性并促进其进入循环系统，加速TG的降解［1～4］。近年有不少文献报道血浆置换术能安全、有效地降低血清TG水平，改善HL-AP患者的腹痛症状和病情［13，17，18］，尤其适用于急性期患者。

综上所述，本组HL-SAP患者年龄偏低，血清TG水平、Chol水平以及合并糖尿病、高血压等代谢综合征组分者比例较高，约半数患者血清淀粉酶正常或升高不显著，AP易复发，其性别构成、烟酒嗜好、主要脏器和胰腺局部并发症发生情况以及疾病转归与BSAP患者相比无明显差异。HL-AP在病因、发病机制、诊断和治疗方面既有AP的共性，又有其特殊性，须引起临床医师的重视。临床上对于中青年AP患者，如发现其血清淀粉酶正常或升高不显著且合并重要脏器损害，应高度警惕HL-SAP的可能，注意患者是否伴有血清TG水平显著升高或合并代谢综合征组分。对于HL-SAP患者，早期诊断、尽早进行病因干预、积极防治并发症的发生，可有效降低死亡率并减少复发。

1 Tsuang W，Navaneethan U，Ruiz L，et al.Hypertriglyceridemic pancreatitis:presentation and management［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(4):984-991.

2 Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis［J］.J Clin Gastroenterol，2003，36(1):54-62.

3 Lindberg DA.Acute pancreatitis and hypertriglyceridemia［J］.Gastroenterol Nurs，2009，32(2):75-82;quiz 83-84.

4 张俊晶，孟兴凯，李得溪.高脂血症性胰腺炎研究现状［J］.中华胰腺病杂志，2010，10(6):458-460.

5 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议［J］.中华消化杂志，2009，29(2):75-78.

6 Kota SK，Kota SK，Jammula S，et al.Hypertriglyceridemia-induced recurrent acute pancreatitis:A case-based review［J］.Indian J Endocrinol Metab，2012，16(1):141-143.

7 Michalakis K，Basiakou E，Xanthos T，et al.Lipemic serum in hyperlipidemic pancreatitis［J］.Cases J，2009，2:198.

8 Czakó L，Szabolcs A，Vajda A，et al.Hyperlipidemia induced by a cholesterol-rich diet aggravates necrotizing pancreatitis in rats［J］.Eur J Pharmacol，2007，572(1):74-81.

9 Zhang W，Zhao Y，Zeng Y，et al.Hyperlipidemic versus normal-lipid acute necrotic pancreatitis:proteomic analysis using an animal model［J］.Pancreas，2012，41(2):317-322.

10 Lloret Linares C，Pelletier AL，Czernichow S，et al.Acute pancreatitis in a cohort of 129 patients referred for severe hypertriglyceridemia［J］. Pancreas，2008，37(1):13-18.

11 钱铖，刘明东，邹晓平.高脂血症性急性胰腺炎的临床特征［J］.中华胰腺病杂志，2009，9(2):89-91.

12 Khan FY，Matar I.Chylous ascites secondary to hyperlipidemic pancreatitis with normal serum amylase and lipase［J］.World J Gastroenterol，2007，13(3):480-482.

13 Kyriakidis AV，Raitsiou B，Sakagianni A，et al.Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis［J］.Digestion，2006，73(4):259-264.

14 沈晓伶，郭丽芬，陈明彤，等.急性高脂血症性胰腺炎临床特征分析［J］.中华内科杂志，2007，46(2):143-144.

15 Zhang W，Shan HC，Gu Y.Recurrent acute pancreatitis and its relative factors［J］.World J Gastroenterol，2005，11(19):3002-3004.

16 Bhavsar B，Bhatt A.Steroid induced hyperlipidemic pancreatitis and new onset diabetes mellitus.Treatment with plasmapheresis［J］.JOP，2008，9(5):664-665.

17 Stefanutti C，Di Giacomo S，Labbadia G.Timing clinical events in the treatment of pancreatitis and hypertriglyceridemia with therapeutic plasmapheresis［J］.Transfus Apher Sci，2011，45(1):3-7.

18 Syed H，Bilusic M，Rhondla C，et al.Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis:A community hospital’s experience［J］.J Clin Apher，2010，25(4):229-234.