城镇弱势群体医疗保障机制的构建及实施

吕春

【摘要】弱势群体医疗保障问题是医疗保障制度改革中的难点，其存在的问题是多方面的，主要包括医疗保障制度存在缺陷，医疗保障和救助资金明显不足等。构建弱势群体医疗保障机制，需要采取健全医疗保障法规、建立多层次的医疗保障体系、加大保障资金投入力度等措施，进而逐步解决弱势群体的医疗保障问题。

【关键词】城镇弱势群体 医疗保障 医疗保险 社会救助

城镇弱势群体是社会转型期间出现的一个特殊群体，主要是指凭借自己力量难以维持一般生活，需要国家和社会扶助、支持的社会困难群体。目前，我国城镇弱势群体主要包括下岗、失业人员、打零工维持生计的人、残疾人和孤寡老人、进城的农民工以及较早退休的“体制内”人员等，这些人群数量较大、收入不高、生活困难，他们的医疗保障现况令人担忧，业已引起了社会各界的广泛关注。据有关统计资料显示：目前全国有近2000万城镇人口没有脱贫，再加上进城的农民工，全国有上亿城镇弱势群体，他们的生活保障水平很低，因此，迫切需要建立和完善弱势群体医疗保障制度。

城镇弱势群体的界定

本文所述弱势群体是指那些生活在城市、在社会资源的分配过程中处于不利地位、生活处于相对贫困状态、无力支付医疗费用以及易“因病致贫，因病返贫”的人群，具体来讲主要包括困难企业、破产企业退休人员，在职职工和退休人员中的困难人群以及享受最低生活保障的城镇居民、城郊失地农民、职工家属和进城务工农民等。

弱势群体是相对的，因此，在对城镇弱势群体进行界定时，不能仅依据某一方面的属性或特征来界定，需要从弱势群体的生活状况、经济待遇、身体健康状况以及是否已获得医疗保障等方面综合考虑。笔者认为界定城镇弱势群体时，重点应考虑以下几个方面：首先看是否参保或享受医保待遇，将没有参保或未享受医保待遇的人群视为弱势群体；第二看身体健康状况和经济状况，如果患者身体状况较差且患病或伤残后因支付医疗费用而影响其基本生活的人群视为弱势群体；第三看生活状况，如果需要靠最低生活保障或社会捐助和救济来维持基本生活的人群视为弱势人群。只有对弱势群体进行科学界定后，才能有针对性地制定相应的政策和措施。

城镇弱势群体医疗保障存在的问题及原因

医疗保障制度存在缺陷。我国对弱势群体的保障主要集中表现在养老保险、失业保险和基本生活保障等方面，从理论上看，城镇职工和居民的医疗保障可以从社会医疗保险、基本生活保障、商业保险以及社会救助等多个渠道获得，但由于这一制度“既先天不足、又后天失调”的原因，导致大多弱势群体没有参与或被纳入基本医疗保险范围而游离于医疗保障制度之外。据不完全统计，在全国贫困群体中，有近70%的人没有参加医疗保险。因此，由于医疗保障的覆盖面较窄，从而导致绝大多数弱势群体难以享受到医疗保险待遇。

获得其他医疗保障的途径非常有限。虽然我国社会福利和救济制度实施已久，但是社会福利津贴数量很少，对大多数弱势群体而言，这只能是“杯水车薪”，加之社会救济和救助主要是解决弱势群体的最基本生活问题，很难解决他们的就医、缴纳医保费等问题。因此，一旦弱势群体生病就医，就只能用低保金和救济金来支付，这样就会使弱势群体陷入更加窘迫的境地。另外，目前的救助形式虽多种多样，救助金额也在不断上升，但各种救助计划缺乏规范性的政府干预和主导，没有建立有效的运行和管理机制，加之社会和民间救济的不稳定性，容易出现救济金额少、次数有限等问题，从而导致救助效率难以达到最大化。

商业保险可望而不可及。商业保险原则上可抵御任何风险，但是对于弱势群体而言，他们很难支付得起与自身风险相关的保险费。据相关调查，贫困人群参加各类商业保险的比例很低，不到5%，其中参加大病医疗保险的仅仅占0.5%。同时，目前各家保险公司开办的医疗保险多属附加类险种，主要是附加重大疾病保险和住院补贴保险等，而普通百姓（包括弱势群体）最为关注的日常门诊的医疗保险则很少涉及，因此，弱势群体很难拥有商业医疗保险。

医疗保障和救助资金明显不足。我国的医疗救助资金全部来源于政府的财政拨款，资金来源渠道狭窄。对于我们这样一个人口众多，贫困家庭所占比例较大的国家来说，这不仅给国家造成沉重的经济負担，也使国家有限的财政支援的救助能力有限。同时，社会救助主要是解决弱势群体的温饱，对弱势群体的看病就医的作用微乎其微，救济的金额和次数也十分有限。

构建城镇弱势群体医疗保障机制的措施

应高度重视弱势群体医疗保障问题。随着我国社会保障体系的实施和完善，曾被忽略和遗忘的弱势群体医疗保障问题已引起社会的广泛关注和重视，因为它既是经济问题，也是社会问题，同时又是涉及到社会稳定的政治问题。因此，政府各部门需要高度重视，齐抓共管，把弱势群体医疗保障纳入到政府的议事日程中去，制定相应的政策措施，加大财政投入力度，以确保弱势群体医疗保障的有效实施。

因地制宜，完善弱势群体的医保政策和制度。我国虽然已颁布实施了《城镇职工基本医疗保险办法》、《城镇居民基本医疗保险办法》、《城市居民最低生活保障条例》及商业医疗保险制度等，但这些法律法规主要是针对大多数人群来制定的，很少涉及弱势人群。因此，政府应进一步完善社会保险法律制度，充分考虑弱势群体的地位和利益，增强对弱势群体医疗保障的法律支撑力度，最好能制定弱势群体医疗保障方面的法律法规，使之能真正覆盖弱势群体。同时政府需要采取特殊政策来解决目前弱势群体“有病难医、有病难保”的现象，修订和完善现行的医疗保险法律法规，调整现有的养老保险和医疗保险捆绑式政策，加强政府投入和主导力度，辅以完善社会福利和救助体系，促使弱势人群参与到医疗保险中去，确保他们能够享受基本医疗保险待遇。

因势利导，建立多层次的弱势群体医疗保障体系。近年来，不少地方都在弱势群体的医疗保障方面做了大量的工作和努力，但全国尚未形成统一的行之有效的弱势群体医疗保障方案，难以从根本上解决弱势群体医疗保障问题。笔者认为应根据医疗保障制度的特点，建立以基本医疗保险制度为主、以补充医疗保险和商业保险为辅、以社会医疗救助为依托的多层次的医疗保障体系，切实解决弱势群体的医疗保障问题。具体来说，重点是将下岗、失业人员、农民工、灵活就业人群、内退人员等弱势群体纳入医疗保险范围，可在一定程度上对现在一些困难企业的保险费进行必要的调整，酌情调低缴费率，甚至允许其缓缴或少缴部份保险费，对失业人员、农民工、残疾人和孤寡老人等群体，应采取社会福利和救助的方式给予帮助。

综合考虑，实现医疗保险政策的衔接和转换。根据弱势群体的特点，充分利用各种可行的方法解决弱势群体医疗保障问题，对能够享受医疗保险，要求先由医疗保险或其他办法处理；对只能采取救助手段的对象或使用了其他途径仍然困难的，应由医疗救助给予帮助；对能借助补充医疗保险和商业保险解决医疗问题的，可采用补充医疗保险和商业保险予以支持，减少因病致贫现象。

广开渠道，进一步加大医疗保险经费的投入力度。解决弱势群体医疗保障问题，投入是关键。鉴于弱势群体的特殊性，他们很难通过自己的努力来解决看病就医问题以及医保费用的缴纳问题。因此，在弱势群体的筹资体系中，应实行“政府主导，社会支持”的多元化筹资模式，政府每年需要从预算中拨出一部分資金专门用于弱势群体医疗保障。同时完善社会福利和救助制度，充分发挥慈善机构、福利彩票、社会捐赠捐助以及企事业、个人等多方支持的筹资渠道，从而切实解决弱势群体的医疗保障问题。

加强建设，合理配置基层医疗机构医疗资源。由于城镇弱势群体收入低，生活困难，抵抗疾病的能力极低，他们的医疗救治选择在社区医疗机构进行是最合理也是最实际的。社区卫生服务是解决社会弱势群体医疗保障的理想模式，也是国际上医疗卫生体制与医疗保障体制的发展方向。发达国家和地区都非常重视社区卫生服务工作，如英国医疗费用占GDP的7.6%，却做到了全民免费医疗；新加坡医疗费用只用了GDP的3%，实现了全民健保；香港医疗费用占GDP的5%，全体市民看病都是免费的。由于我国社区医疗机构投入严重不足，资源配置不合理，造成了社区基层医疗机构设备条件差，服务水平低，缺乏高素质的卫生技术人才，无法满足人们对医疗服务的需求。因此，需要加强医疗卫生体制改革，完善卫生资源配置，大力发展社区卫生服务，充分利用现有卫生资源，提高医疗服务的公平性和可获性。

强化培训，增强弱势群体的“自我造血”能力。由于弱势群体收入低，生活贫困，无力获得相应的职业教育和培训，以致失去了再就业和创业的机会。而事实上，大多数弱势群体通过职业培训，可以力所能及的从事一部分职业，从而改善自己的生活及提高看病就医费用的支付能力。因此，政府需要加大投入力度，高度重视弱势群体的生活、医疗和职业培训，通过积极开展职业教育与培训，大力拓展弱势群体的就业渠道，增强弱势群体的“自我造血”能力，进而逐步解决弱势群体的医疗保障问题。

（作者单位：泸州医学院；本文为四川省泸州市社科联2012年立项资助课题“城镇弱势群体医疗保障现况调查及对策研究”的研究成果，项目编号：LZ12A30）