增生型原发性醛固酮增多症患者的随访资料分析

张 炜，张 征，徐尔理

原发性醛固酮增多症 (原醛症)引起的高血压占所有高血压人群的0.5%～2.0%，增生型原醛症是其主要亚型，占40% ～60%［1］，其中多数患者双侧肾上腺结节性增生，又称特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism，IHA);少数为单侧肾上腺结节性增生，称为原发性肾上腺增生 (primary adrenal hyperplasia，PAH)。一般认为IHA患者手术治疗效果不佳，多用药物控制;而PAH患者手术治疗有一定疗效［2］，但对此较大规模的随访工作国内外未见报道。本研究对近十余年来我院诊治的增生型原醛症 (包括IHA及PAH)患者的随访资料进行统计分析，以了解增生型原醛症患者的临床、生化特征及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准 入选标准:高血、尿醛固酮及血浆肾素活性受抑的增生型原醛症患者。排除标准:年龄＞75岁或＜16岁者;有严重基础疾病或其他肾上腺疾病，不能按要求随访者。

1.2 一般资料 选取1998—2010年在中国人民解放军第四一一医院诊治的增生型原醛症患者85例，均通过肾上腺静脉插管采血检查确诊，符合美国国立卫生研究院 (NIH)诊断标准。根据病理类型及治疗方式，将患者分为IHA手术治疗组(26例)、IHA非手术治疗组 (43例)及PAH组 (16例)，平均年龄分别为(46.0±13.7)岁、 (47.0±11.5)岁和(44.8±8.6) 岁; 男∶女分别为1.60∶1、1.39∶1和1.00∶1。3组患者的年龄、性别构成间有可比性 (F年龄=0.225，P=

1.3 方法

1.3.1 实验室检查 清晨空腹抽血检测血脂、空腹静脉血糖、血钾，8:00 h卧位血醛固酮，24 h尿醛固酮，8:00 h卧位基础及肌肉注射呋塞米 (速尿)0.7 mg/kg(通常40 mg)并站立2 h后激发血浆肾素活性 (PRA)［3］。

所有患者在行实验室检查前至少停用可能对检查结果造成影响的药物2周，包括螺内酯 (安体舒通)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。

1.3.2 治疗方法 IHA手术治疗组及PAH组患者均行手术治疗 (腹腔镜或腹部开放手术)，最终诊断得到手术病理证实。IHA非手术治疗组患者给予醛固酮拮抗剂 (螺内酯)和 (或)其他降压药物(钙通道阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂)治疗。

1.3.3 随访 所有患者术后或药物治疗后每3～6个月随访1次，平均随访时间分为 (17.1±8.5)、 (20.1±10.6)、(19.6±9.4)个月。随访内容包括患者的血压、血钾及血、尿醛固酮水平。随访中临床及生化指标检测值以最近一次随访结果为准。

1.4 统计学方法 对患者的病例资料进行分类及数据处理，采用SPSS 13.0软件进行统计检验。正态分布的计量资料以表示，多组间均数比较采用方差分析，组间两两比较采用q检验;非正态分布计量资料以〔M(Q)〕表示，采用非参数检验;治疗前后同组数据比较采用配对t检验;计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 实验室检查结果 IHA手术治疗组、IHA非手术治疗组、PAH组患者血醛固酮升高者分别占 100.0% (26/26)、79.1%(34/43)及93.8%(15/16);尿醛固酮升高者分别占69.2% (18/26)、25.6%(11/43)及37.5% (6/16);低血钾者分别占76.9% (20/26)、62.8%(27/43)及75.0% (12/16)。3组患者的收缩压、舒张压、基础及立位血浆PRA比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。IHA手术治疗组及PAH组患者血、尿醛固酮水平与IHA非手术治疗组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 3组患者诊断时临床及生化指标检测结果比较 (±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH at diagnosis

表1 3组患者诊断时临床及生化指标检测结果比较 (±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH at diagnosis

注:PRA=肾素活性;与IHA非手术治疗组比较，*P＜0.05;△为χ2值

组别 例数 收缩压(mm Hg)舒张压(mm Hg)血醛固酮(pmol/L)尿醛固酮(μg/24 h)血钾(mmol/L)基础PRA(ng·ml－1·h －1)立位PRA(ng·ml－1·h －1)IHA手术治疗组 26 164.5±12.7 98.2±13.4 128.8±43.2* 26.2±16.7* 3.1±0.6 0.01(0.04) 0.04(0.46)IHA非手术治疗组 43 159.5±13.8 98.2±10.9 94.8±48.2 15.7± 9.5 3.3±0.6 0.04(0.20) 0.24(0.92)PAH组 16 165.1±14.2 103.3±11.4 131.9±59.9* 25.1±21.8* 2.9±0.7* 0.01(0.01) 0.16(0.53)F(χ2)值1.587 1.209 5.475 5.012 2.569 1.437△＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 2.528△P值

2.2 随访结果 随访时IHA手术治疗组、IHA非手术治疗组患者收缩压、舒张压、血醛固酮、尿醛固酮、血钾水平与PAH组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);IHA非手术治疗组患者尿醛固酮及血钾水平与IHA手术治疗组比较，差异亦有统计学意义 (P＜0.05)。IHA手术治疗组患者随访中血钾水平与诊断时比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);PAH组患者随访时收缩压、舒张压、血醛固酮、尿醛固酮、血钾水平与诊断时比较，差异亦有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表2 3组患者随访中临床及生化指标检测结果比较 (±s)Table 2 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH during prognosis

表2 3组患者随访中临床及生化指标检测结果比较 (±s)Table 2 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH during prognosis

注:与PAH组比较，*P＜0.05;与IHA手术治疗组比较，△P＜0.05;与IHA手术治疗组诊断时水平比较，▲P＜0.05;与PAH组诊断时水平比较，☆P＜0.05

组别 例数 收缩压(mm Hg) 舒张压(mm Hg) 血醛固酮(pmol/L) 尿醛固酮(μg/24 h) 血钾(mmol/L)IHA手术治疗组 26 157.9±14.8* 91.9± 9.2* 111.4±37.8* 19.2±8.2* 3.8±0.5＊▲IHA非手术治疗组 43 156.3±10.7* 95.1± 9.5* 96.7±36.8* 14.7±5.5＊△ 3.5±0.5＊△PAH组 16 133.1±17.1☆ 76.6±11.9☆ 48.5±19.3☆ 9.7±3.6☆ 4.1±0.4☆F＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 20.563 20.789 17.062 11.753 10.020 P值值

IHA手术治疗组、IHA非手术治疗组、PAH组患者随访中分别有2例(7.7%)、1 例 (2.3%) 及 6 例(37.5%)患者血压恢复正常。IHA手术治疗组患者术后血醛固酮升高者为92.3%(24/26)，有7.7%(2/26)的患者恢复正常;IHA非手术治疗组中，有5.9%(2/34)诊断时血醛固酮升高的患者随访中恢复正常，但另有55.6% (5/9)诊断时血醛固酮正常者随访中高于正常，故本组患者随访中血醛固酮升高者占86.0%(37/43);PAH组中，有66.7%(10/15)的患者血醛固酮恢复正常，术后高醛固酮血症者占31.3% (5/16)。IHA手术治疗组、PAH组患者术后分别有50.0% (10/20)及83.3% (10/12)血钾恢复正常，因此术后两组低血钾的患病率分别为62.5% (10/26)及12.5%(2/16);IHA非手术治疗组患者随访中新发现血钾降低及血钾恢复正常者分别为31.3%(5/16)及33.3%(9/27)，随访中低血钾的患病率为53.5%(23/43)。

3 讨论

原醛症患者醛固酮的过量分泌可导致肾脏远曲小管对钠离子的重吸收增加，导致水钠潴留，从而外周阻力增加，引起高血压;醛固酮可影响去甲肾上腺素的代谢，使交感神经系统兴奋性增加以及醛固酮促进尿镁排出，进一步导致原醛症患者血压升高。此外，醛固酮具有排钾作用，从而导致原醛症患者血钾降低，通常先累及双下肢，导致肌无力或肌麻痹，严重者四肢均受累，甚至吞咽、呼吸功能受到影响;麻痹的发生与低血钾的程度及细胞内外钾离子的浓度梯度差有关，长期低钾累及心脏，可使心电图表现为U波明显、ST－T变化、Q－T间期延长等低钾图形［4］。

IHA是原醛症的主要病理类型之一，病理变化为双侧肾上腺皮质球状带小结节增生，患者对肾素－血管紧张素的反应增强，醛固酮分泌不呈自主性，取站立位时血肾素的轻微升高即可使血醛固酮增多，肾上腺静脉插管采血结果提示双侧肾上腺醛固酮高分泌［5］。而PAH是一种特殊类型的增生型原醛症，其病理变化为双侧肾上腺结节性增生，并常有一侧较大的结节，通常认为其临床、生化及激素改变较IHA患者明显［6］，取站立位后血醛固酮下降或不变，肾上腺静脉插管采血结果提示一侧醛固酮优势分泌。

本研究虽然比较了IHA手术治疗、IHA非手术治疗及PAH患者血压、血醛固酮、尿醛固酮、血钾及基础PRA，但由于IHA手术治疗及非手术治疗患者仅是根据患者采取的治疗手段不同分组，病理上并无任何区别，故要分析 IHA与PAH各指标的差异，需要将所有IHA患者与PAH患者进行比较。本人以往研究发现PAH患者收缩压、舒张压、血醛固酮、尿醛固酮、血钾水平与IHA患者比较无显著差异。本研究发现IHA手术治疗患者及PAH患者血、尿醛固酮水平显著高于IHA非手术治疗患者，血钾水平显著低于IHA非手术治疗患者。随访发现，IHA手术治疗患者术后除血钾显著升高外，血压、血醛固酮、尿醛固酮均无显著改善，且与IHA非手术治疗患者比较亦无显著差异;而PAH患者术后血压、醛固酮水平均显著下降，血钾水平显著上升。提示IHA患者手术或药物治疗效果不理想，而PAH患者手术治疗有一定疗效。

综上所述，PAH患者手术治疗后临床及生化改变较IHA患者明显，说明手术治疗对其有一定疗效;而IHA患者手术治疗或药物效果不理想。因此，对原醛症患者术前需行完善的分型检查以明确其分型，并不能单纯依靠影像学检查诊断。

1 Carlos EF，Mosso L，Celso GS，et al.Primary hyperalsosteronism in essential hypertensives:prevalence，biochemical profile，and molecular biology ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2000，85:1863－1867.

2 Novitsky YW，Kercher KW，Rosen MJ，et al.Clinical outcomes of laparoscopic adrenalectomy for lateralizing nodular hyperplasia ［J］.Surgery，2005，138:1009－1016.

3 Dai H，Kaoru N，Takahiro O，et al.Preformance of the basal aldosterone to renin ratio and of the renin stimulation test by furosemide and upright posture in screening for aldosterone－producing adenoma in low renin hypertensives［J］.J Clin Endocrinol Metab，2001，86:4292 －4298.

4 Francesco F，Franco V，Chiara B，et al.Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in primary aldosteronism ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91:454－459.

5 张炜，汤正义，王卫庆，等.肾上腺皮质腺瘤患者代谢综合征的患病情况 ［J］.中华医学杂志，2006，86(48):3397－3400.

6 Otsuka F，Otsuka－Misunaga F，Koyama S，et al.Hormonal characteristics of primary aldosteronism due to unilateral adrenal hyperplasia［J］.J Endocrinol Invest，1998，21:531 －536.