急性脑梗死患者颅内与颅外动脉粥样硬化的相关性分析

申亚巍，王玉芬，张丽芳，李绍霞，降凌燕，程 坤

目前脑血管病仍是威胁人类生命健康的一大类疾病，尤其近年来缺血性脑梗死有增多趋势，其致残率高，给社会家庭带来沉重负担。研究发现颅内动脉粥样硬化狭窄是脑梗死的主要病因，而颅外动脉粥样硬化也与脑梗死密切相关［1］。现临床已应用血管彩色超声仪普遍展开对颅外动脉粥样硬化斑块的检测，但对颅内动脉粥样硬化斑块的检测则需血管造影 (CTA)、数字减影血管造影 (DSA)、血管磁共振成像 (MRA)等手段，费用昂贵，且存在一定的风险，故未在临床广泛开展。而以往文献报道大多数研究只是探讨颅内外动脉粥样硬化血管危险因素，很少有阐述两者关系的报道。本研究应用颅脑CTA和颈部血管彩色超声分析108例急性脑梗死患者的颅内及颅外动脉粥样硬化情况，旨在探讨两者间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年长治医学院附属和平医院神经内科住院的急性脑梗死患者108例，均符合全国第四届脑血管学术会议修订的诊断标准［2］，并经颅脑CT或MRI检查证实，排除心源性脑栓塞、凝血障碍、动脉炎。108例急性脑梗死患者中男78例，女30例;年龄34～80岁，平均 (56.9±11.0)岁;合并高血压61例，高脂血症42例，糖尿病21例，高纤维蛋白血症20例。

1.2 方法

1.2.1 颅脑CTA检查 入选患者均于发病5 d内完成颅脑CTA检查。应用德国西门子双源CT机，静脉注射碘普罗胺血管造影剂37 g，显示双侧大脑前动脉 (ACA)、大脑中动脉(MCA)、大脑后动脉 (PCA)、基底动脉 (BA)、颈内动脉(ICA)和椎动脉颅内段。按以下标准判定颅内动脉粥样硬化程度:0级:正常;1级:大血管管壁僵硬或远端分支减少;2级:大血管起始或中段狭窄;3级:大血管及主要分支闭塞。

1.2.2 颈部血管彩色超声检查 入选患者均于发病5 d内应用日本菲利普IE33型全身彩色超声诊断仪进行检查，依次显示双侧颈总动脉、ICA、颈外动脉、椎动脉颅外段。测量指标包括:(1)颈动脉内中膜厚度 (IMT):颈动脉内中膜增厚指最大IMT≥1.0 mm; (2)记录颈动脉粥样硬化斑块的部位、大小、数量，并根据回声特点分为软斑、硬斑和混合斑;(3)管腔是否有充盈缺损或明显狭窄。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0统计软件包进行数据处理，对颈部血管彩色超声检查与CTA检查结果进行Spearman相关分析及一致性检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 颅脑CTA检查结果 108例患者中81例 (75%)显示有颅内动脉硬化，累及 MCA 43例 (53.1%)、PCA 32例(39.5%)、BA 20例 (24.7%)、ICA 12例 (14.8%)、ACA 9例 (11.1%)，有患者多支动脉受累。动脉粥样硬化程度:0级:正常32例 (29.6%);1级:管壁僵硬及大血管远端分支细小、减少14例 (13%);2级:大血管起始或中段狭窄40例(37%);3级:大血管主干及主要分支闭塞22例(20.4%)。图1、图2为其中1例左侧ACA狭窄及1例MCA狭窄患者的颅脑CT与CTA检查结果。

图1 左侧ACA狭窄所致的左额叶内侧梗死Figure 1 Left frontal medial infarction due to left anterior cerebral artery stenosis

图2 左侧MCA狭窄所致的左半卵圆中心梗死Figure 2 Left centrum ovale infarction due to left middle cerebral artery stenosis

2.2 颈部血管彩色超声检查结果 根据测量指标进行分级:0级:正常5例 (4.6%);1级:颈动脉内中膜增厚，椎动脉流速下降29例 (26.9%);2级:存在颈动脉1～2个斑块，最大斑块直径≤10 mm，且多为硬斑，颈动脉管腔有充盈缺损45例 (41.7%)，椎动脉内径变窄;3级:存在颈动脉多个斑块，最大斑块直径＞10 mm，且多为软斑或混合斑，颈动脉管腔有明显狭窄29例 (26.9%)。

2.3 颅内动脉与颅外动脉粥样硬化的关系 对颅外动脉与颅内动脉的关系进行Spearman相关分析，结果显示相关系数r=0.27，P＜0.05，对颅外动脉与颅内动脉进行一致性检验，结果显示Kappa值为0.216，P＜0.05(见表1)。

表1 颅内动脉与颅外动脉粥样硬化分级情况 (例)Table 1 Grading to extracranial intracranial arterial sclerosis

3 讨论

研究表明，颅内外动脉硬化狭窄引起脑卒中的发病机制不同。颅内动脉狭窄机制方面的研究显示，颅内动脉狭窄引起脑卒中病理多为纤维化或纤维钙化斑块［3］。颅内动脉狭窄患者卒中发病率明显增高，是导致脑卒中复发的重要原因，Kern等［4］研究显示症状性狭窄患者的年卒中发生率为7.3%，症状性MCA狭窄患者的年卒中发生率为12.5%。颅外动脉狭窄致脑卒中则常由溃疡或不稳定斑块破裂引起。颈动脉是联系心、脑的桥梁，颅外颈动脉被证实也是动脉粥样硬化最易累及的部位之一，作为全身性动脉硬化的一个标志，可预示冠状动脉、脑血管或其他血管事件的发生，颈动脉颅外段粥样硬化性狭窄导致低灌注或斑块脱落引起栓塞机制被认为是引起缺血性脑卒中的重要原因［5］。斑块可持续向血循环中释放栓子而导致多发性腔隙性脑梗死。一般认为软斑块易破溃脱落;扁平斑贴于管腔，一般不脱落，是形成其他斑块的基础;硬斑稳定，危险性小，患者常无症状［6］。而本研究的颅脑CTA检查结果显示108例脑梗死患者中，75%的患者有颅内动脉硬化，57.4%的患者存在颅内动脉狭窄甚至闭塞;颈部血管彩色超声检查结果显示108例脑梗死患者中，68.6%的患者存在颈动脉硬化斑块，与既往报道相吻合［3，5］。

引发颅外动脉硬化狭窄的血管危险因素有多种，包括高血压、高血脂、高血糖、高纤维蛋白原，也可导致颅内动脉狭窄的发生，本研究Spearman相关分析结果显示颅内外动脉粥样硬化的相关系数r=0.27，P＜0.05;一致性检验结果显示Kappa值为0.216，P＜0.05;以上结果均说明颅外动脉与颅内动脉存在关联性，随着IMT增加、斑块数量增多、斑块大小增加、斑块的不稳定性增加、颈动脉管腔的狭窄程度增加，颅内动脉硬化程度有加重趋势，所以本研究得出结论急性脑梗死患者颅内与颅外动脉粥样硬化的程度有相似性。

但有流行病学研究发现，不同的动脉粥样硬化危险因素对全身不同部位动脉的影响程度可能并不一致。糖尿病、高脂血症等更容易导致冠心病，对颅外大动脉影响较大;高血压却更多影响颅内小动脉，容易导致脑梗死［7］。脂质代谢异常的人群中动脉粥样硬化斑块特征是以脂核为主，而高血压人群中纤维成分更为突出。脂肪含量较多的斑块可能更容易溃破而引发急性血栓事件，而纤维成分为主的斑块常形成进展性血栓或导致血管壁破裂［8］。人种间也存在区别，研究显示亚洲人、非洲人、西班牙人以颅内动脉粥样硬化性狭窄更常见，而颈动脉粥样硬化性狭窄的比例并不高。而白种人则以颅外动脉粥样硬化性狭窄更为常见，是欧美白种人缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 (TIA)的主要原因，而颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲患者脑卒中的重要原因，占病因构成比的33%～51%［9－10］。所以有研究发现，颅内外动脉粥样硬化的发展并不完全同步［11］，而本研究结果显示Kappa值＜0.4，说明颈部血管彩色超声与颅脑CTA检查结果一致性较差，急性脑梗死患者颅内与颅外动脉粥样硬化的程度有相似性，但差异较大，这也与既往研究相符合。

由于超声和放射影像学的迅速发展，评价颅内外动脉狭窄目前常用的血管检查有以下几种:(1)DSA:DSA是评价头颈部血管狭窄、闭塞和选择治疗方案的金标准，但该技术需经股动脉插管、注射造影剂、接受X线辐射，被检者可能并发颅脑损伤，在临床应用中受到一定限制。 (2)经颅多普勒(TCD):TCD通过检测血流速度和方向来评价血管狭窄和闭塞以及其所致的颅内血流动力学变化，对诊断颅内动脉狭窄具有较高的敏感性和特异性，但TCD检查的结果判断及分析受操作者技术、经验及颅骨声窗影响较大。(3)MRA:MRA的基本原理是利用血管内流动的血液在磁共振成像中流入性增强和相位改变的特性，通过血管形态学对血管功能作出诊断，比TCD更为直观，便于左右侧对比和观察整体情况。可MRA也有一定局限性，对狭窄程度估计过高，对小血管显示差、空间分辨率低［12］。(4)颈部血管超声:颈动脉超声是应用最广泛的颈动脉评价方法，除可判断颈动脉狭窄程度外，还可对IMT、斑块内部成分、表面形态结构以及血流动力学变化进行检查和评价。(5)CTA:CTA与常规血管造影相似，可显示动脉闭塞部位、长度及侧支血流的供应，对检测Willis环周围血管的狭窄和闭塞是一种安全、准确和快捷的方法。而本研究正是应用颅脑CTA和颈部血管彩色超声这两种目前最准确又方便的手段来分析颅内外颈动脉粥样硬化情况，研究发现颈部血管彩色超声不能取代颅脑CTA检查，为临床应用颈部血管彩色超声和颅脑CTA提供了较明确的指征。

1 刘玉驰，张华，王顺章，等.急性脑梗死患者颅内外动脉狭窄发生率及相关因素对比研究 ［J］.中华现代医学杂志，2006，4(4):210－213.

2 中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379－380.

3 Lo J，Dolan SE，Kanter JR，et al.Effects of obesity，body composition and adiponectin on carotid intima－media thickness in healthy women［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91(5):1667 －1682.

4 Kern R，Steinke W，Daffertshofer M，et al.Stroke recurrences in patients with symptomatic vs asymptomatic middle cerebral artery disease［J］.Neurology，2005，65(6):859 －864.

5 Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis study.Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis［J］.JAMA，1995，273(18):1421－1428.

6 王拥军.应加强颈动脉粥样硬化的基础和临床研究［J］.中华神经杂志，2001，34(5):257－258.

7 Tanaka K，Masuda J，Imamura T，et al.A nation－wide study of atherosclerosis in infants，children and young adults in Japan ［J］.Atherosclerosis，1988，72(2/3):143－156.

8 Puddu P，Puddu GM，Bastagli L，et al.Coronary and cerebrovascular atherosclerosis:twoaspects of the same disease or two different pathologies? ［J］.Arch Gerontol Geriatr，1995，20(1):15 －22.

9 Feldmann E，Daneault N，Kwan E，et al.Chinese－white differences in the distribution of occlusive cerebrovascular disease ［J］.Neurology，1990，40(10):1541－1545.

10 Inzitari D，Ha chinski VC，Taylor DW，et al.Racial differences in the anterior circulation in cerebrovascular disease.How much can be explained by risk factors? ［J］.Arch Neurol，1990，47(10):1080－1084.

11 马春，李舒婷，华阳，等.颅内与颅外动脉重度狭窄或闭塞患者血管危险因素的差异 ［J］.中华老年心脑血管杂志，2011，13(6):521－523.

12 Sadikin C，Teng MM，Chen TY，et al.The current role of 1.5T non－contrast 3D time－of－flight magnetic resonance angiography to detect intracranial steno－occlusive disease［J］.J Formos Med Assoc，2007，106(9):691－699.