长时间卧床住院患者下肢深静脉血栓形成的相关因素病例对照研究

张建东，卢冬喜，张伏生，李金钟，吴振宇，赵卫东，冯润光，刘亚军，甘 泉

深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)是指血液成分在深静脉系统血管腔内不正常凝结，阻塞静脉管腔，导致的静脉回流障碍。DVT多发生于下肢深静脉。目前DVT检出率越来越高，已经成为周围血管疾病中的常见病、多发病。其中下肢远端的DVT如不采取相应的预防措施，可导致1%～5%的患者发生肺栓塞。DVT的临床经过常较隐匿，且缺乏特异性，50% ～80%的DVT患者无临床表现［1］。因此，临床工作者有必要对DVT的危险因素进行评估和观察，以利于及时采取相应的对策。因此，本研究以秦皇岛市第一医院住院长时间卧床患者为研究对象，探讨该人群下肢DVT发生的高危因素以及各因素之间的相互关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以秦皇岛市第一医院2007年6月—2009年6月住院绝对卧床时间1周以上确诊为下肢DVT的患者作为病例组 (83例)，同期住院绝对卧床1周以上但未发生下肢DVT的患者作为对照组 (111例)。病例入选条件:(1)住院治疗且绝对卧床1周以上的患者;(2)临床资料齐全。排除标准:(1)住院治疗且绝对卧床时间≤1周的患者; (2)临床资料不完整的患者;(3)自动出院者。

1.2 方法 回顾性收集两组患者的临床资料和实验室检查指标，并进行对比分析。

1.2.1 临床资料 包括患者的性别、年龄、身高、体质量，吸烟史、手术史、创伤史，心血管疾病、脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、感染、高血压等病史及妊娠史，住院天数及绝对卧床天数，抗血小板药物、抗凝药物、活血化瘀药物应用史等。

1.2.2 实验室检测指标 包括血小板计数 (platelet，PLT)、纤维蛋白原 (fibrinogen，Fib)和凝血酶原时间〔prothrombin time，PT，用国际标准化比值 (INR)表示〕。

1.3 判定标准 本研究设定PLT≥300×109/L为PLT增多，Fib≥4.0 g/L为高Fib血症，PT－INR＜0.85为PT－INR缩短。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件对数据进行处理，计量资料以 (±s)表示，计数资料用例数和率表示。两组间均值的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。下肢DVT的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床资料比较 两组患者的性别构成、体质指数、住院天数、绝对卧床天数比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);但病例组患者的年龄低于对照组、吸烟率高于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。两组患者的手术史、创伤史、心血管疾病史比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);而两组患者的其他疾病史比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。病例组患者的抗血小板药物、抗凝药物及活血化瘀药物的使用率低于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表3)。

表1 两组患者的基本情况比较Table 1 Comparison of the basic parameters between two groups

表3 两组患者抗血栓药物的使用情况比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of the anticoagulant drugs between two groups

表2 两组患者各种疾病的病史比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of the past medical histories between two groups

2.2 两组患者的实验室检测指标比较 病例组患者的PT－INR低于对照组、Fib高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.01);两组患者的PLT间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表4)。病例组PLT增多、PT－INR缩短、高Fib血症的检出率分别为8.4% (7/83)、6.0% (5/83)和33.7%(28/83)，而对照组上述3项指标的检出率分别为2.7% (3/111)、0和11.7%(13/111)，两组患者的PT－INR缩短、高Fib血症的检出率比较，差异均有统计学意义 (χ2=4.674，P=0.031;χ2=13.819，P=0.000);而PLT增多的检出率比较，差异无统计学意义 (χ2=2.126，P=0.145)。

2.3 住院患者下肢DVT危险因素分析 以是否患下肢DVT为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的变量:年龄(x1)、吸烟史 (x2)、手术史 (x3)、创伤史 (x4)、心血管疾病史 (x5)、抗血小板药物 (x6)、抗凝药物 (x7)、活血化瘀药物 (x8)、PT－INR缩短 (x9)和高Fib血症 (x10)为自变量，行多因素Logistic回归分析。结果显示，高Fib血症是住院患者下肢DVT的独立危险因素，而抗血小板药物、抗凝药物、活血化瘀药物的应用是住院患者下肢DVT的保护因素(见表5)。

表4 两组患者的实验室检测指标比较 (±s)Table 4 Comparison of the result of laboratory examination between two groups

表4 两组患者的实验室检测指标比较 (±s)Table 4 Comparison of the result of laboratory examination between two groups

注:PLT=血小板计数，PT－INR=凝血酶原时间－国际标准化比值，Fib=纤维蛋白原

组别 例数 PLT(×109/L) PT－INR Fib(g/L)111 190.1±52.4 1.07±0.08 3.21±1.05病例组 83 205.8±63.4 0.99±0.13 3.68±1.20 t对照组0.062 0.000 0.004 1.879 5.255 2.882 P值值

表5 住院患者下肢DVT的多因素Logistic回归分析Table 5 Multi－factor Logistic regression analysis result of inpatients with DVT

3 讨论

Virchow提出DVT形成三要素:静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，这个观点至今仍被沿用。长期卧床患者本身就具备三因素之一——血流缓慢，所以当合并其他一些高危因素时，患者很容易发生DVT。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，高Fib血症是下肢DVT发生的独立危险因素，这与国外学者的研究结果［2］一致。Fib是所有凝血因子中含量最高的一种凝血蛋白，是凝血反应中关键的凝血因子，对凝血、血小板聚集、血小板内皮细胞都有较大影响。它在凝血酶的作用下形成纤维蛋白，纤维蛋白溶解是Ⅲ期止血过程，纤维蛋白升高是DVT形成的重要因素。

老年人体内器官老化，血管内膜增厚、粗糙，且常合并心、脑血管疾病或肿瘤，产生的促凝物质增加，所以很多学者把年龄作为DVT的一个高危因素，随着年龄的增长，DVT的发生率也在增加［3］。但本研究发现病例组患者的年龄低于对照组，这可能是由于本研究人群中下肢DVT多发生于手术和创伤后长期卧床患者，而该人群年龄偏轻。高龄长期卧床患者由于多患有心、脑血管疾病，长时间应用抗凝、抗血小板聚集及活血化瘀药物降低了DVT的发病。

Syed等［4］认为吸烟是DVT的危险因素。本研究中病例组的吸烟率高于对照组，提示吸烟可以增加下肢DVT发生危险。但多因素分析时吸烟无统计学意义，可能是病例组患者的吸烟与一些疾病相关，比如心血管意外和脑血管意外，而这些相关疾病更容易合并高Fib血症、高三酰甘油血症。

抗血小板药物可以抑制血小板的释放效应和聚集效应，使出血时间延长，从而减少血栓的形成。有研究显示阿司匹林对住院患者DVT的发生有一定的预防作用。Sarmiento等［5］研究提示:阿司匹林虽然抗血栓效应很小，但是在两组患者的比较中，应用阿司匹林患者DVT发生率降低了15%，但是术前应用时很容易导致术后血肿，所以不作为术前预防用药。

抗凝血药物中应用最广泛的是低分子肝素，其抗血栓形成活性强于抗凝血活性，因此出血的风险很小，对抗凝血因子X活性的作用强而持久［6］。低分子肝素与血红蛋白非特异结合较低，具有很好的生物利用度，基本不会增加血管通透性和微血管出血的危险性［7］。所以低分子肝素是一种很好的预防DVT的药物。华法林的抗凝强度大，起效时间长，不作为急性预防用药［8］。华法林对于DVT的后期治疗和预防效果理想，但是需要定期检查PT，根据PT－INR调整华法林用量，如果抗凝过量容易引起脑出血、消化道出血等严重并发症。

活血化瘀的中药作为祖国医学精华的一部分，有其悠久的历史，主要有丹参和疏血通。丹参的主要成分是丹参酮，它有抑制凝血，促进组织修复，降低血脂的作用［9］。疏血通的主要成分是水蛭素，主要作用是抗血小板、抗凝血、促进血栓溶解［10］。中药作用温和，毒副作用小，但在治疗血栓方面缺少循证医学论证。

综上所述，高Fib血症是住院长时间卧床患者下肢DVT的独立危险因素，长期卧床患者应注意降纤治疗。抗血小板药物、抗凝药物、活血化瘀药物的应用可减少住院患者下肢DVT的发生。

1 Shorr AF，Jackson WL，Sherner JH，et al.Differences between low －molecular－weight and unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention following ischemic stroke:a metaanalysis ［J］.Chest，2008，133(1):149－155.

2 Van Hylckama Vlieg A，Rosendaal FR.High levels of fibrinogen are ssociated with the risk of deep venous thrombosis mainly in the elderly［J］.J Thromb Haemost，2003，1(12):2677 －2678.

3 White RH.The epidemiology of venous thromboembolism ［J］.Circulation，2003，107(23 Suppl 1):4 －8.

4 Syed FF，Beeching NJ.Lower－limb deep－vein thrombosis in a general hospital:risk factors，outcomes and the contribution of intravenous drug use［J］.QJM，2005，98(2)139－145.

5 Sarmiento A，Goswami AD.Thromboembolic prophylaxis with use of aspirin，exercise，and graded elastic stockings or intermittent compression devices in patients managed with total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(3):339－346.

6 陈新谦，金有豫，汤光，等.新编药物学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:526.

7 崔峰.下肢深静脉血栓形成早期低分子肝素治疗的安全性评价［J］.中国现代医药杂志，2007，9(12):68－70.

8 马长生.心房颤动抗栓药物治疗进展［J］.临床药物治疗杂志，2011，9(3):1－4.

9 王斯闻，朱杰，张汝新，等.丹参川芎嗪对不稳定型心绞痛患者血脂影响及临床疗效［J］.中国医学工程，2011，19(5):1－3.

10 郭宏杰，张宪生.疏血通注射液对凝血功能的影响［J］.中国现代医学杂志，2007，17(19):2380－2382.