116例继发性不孕症子宫输卵管碘油造影的X线分析

黄 群，付华成，邵蓉芳，欧阳波

(怀化市第一人民医院放射科，湖南 怀化 418000)

116例继发性不孕症子宫输卵管碘油造影的X线分析

黄 群，付华成，邵蓉芳，欧阳波

(怀化市第一人民医院放射科，湖南 怀化 418000)

目的 探讨继发性不孕症的子宫输卵管碘油造影的X线表现。方法回顾性分析116例经临床诊断为继发性不孕症患者的子宫输卵管碘油造影的X线资料，包括术中的动态观察摄片及24 h后的盆腔弥散片；并对部分相关数据进行统计学分析。结果子宫表现为正常的100例，宫腔粘连12例，双角子宫及鞍状子宫各2例。双侧共232条输卵管。表现为正常的右侧39条，左侧42条；完全阻塞，包括伴积水和不伴积水的右侧36条，左侧39条；不全阻塞，即通而不畅、伴积水的右侧18条，左侧16条；因管腔炎性狭窄而致完全闭塞的右侧12条，左侧6条；因管腔炎性狭窄而致不全闭塞的右侧9条，左侧12条；输卵管周围粘连的右侧2条，左侧2条，其中1条同时合并伞部不全阻塞。静脉或间质淋巴逆流18例。双侧输卵管的各个阻塞部位计数资料对比分析，其差异无统计学意义(χ2=2.00，P＞0.05)。结论继发性不孕症的子宫输卵管碘油造影主要表现为输卵管的阻塞或不全阻塞，阻塞部位多发生于伞部、壶腹部，常伴有不同程度的积水；其次为管腔炎性病变狭窄而致闭塞或不全闭塞。子宫因素多为宫腔粘连所致。

继发性不孕症；子宫输卵管造影术；40%碘化油；放射摄影术；X线表现

继发性不孕症即既往曾经有过受孕或生产史，近期持续一年以上未采取任何避孕措施而无法受孕的现象。随着未婚先孕而致人工流产、药物流产及性传播疾病等的比例上升，加之一些基层医院妇产科无菌手术不规范而致感染等，使该病发病率在不孕症患者中占据较大的比例。子宫输卵管碘油造影是诊断继发性不孕症的主要措施，40%碘化油显影对比清晰，刺激性小，另对疏通粘连的输卵管有一定的治疗作用，目前临床普遍使用。本文对我院2010年2～12月的116例继发性不孕症的子宫输卵管碘油造影进行分析，以提高对该疾病的X线表现的全面认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 116例患者中，年龄最小者22岁，最大者44岁，平均31岁。所有患者均经临床明确诊断为继发性不孕症，其中38例有生育史，且均有上取节育环手术史，17例有输卵管妊娠史，其余均有自然流产、人工流产或药物流产史。

1.2 造影方法 所有患者造影选择月经干净后的5～7 d，碘过敏试验阴性。患者仰卧于诊断床上，取膀胱截石位，在无菌状态下，插入扩阴器，于宫颈处注射0.5 mg阿托品针剂以预防子宫输卵管痉挛，稍后置入子宫通液导管并固定，连通YLD-200型输卵管通液诊疗仪并留置40%碘化油10 ml，通过通液诊疗仪的微电脑精确控制压力和注射速率、碘油量。在东芝800 mA数子化X线机透视下观察子宫、输卵管的显影充盈情况，根据输卵管各段的充盈状况适时点片记录，直至充盈满意或持续给予压力且患者无法耐受时仍不能充盈为止，如怀疑有假性阻塞者必要时采取臀部抬高45°左右倾斜体位观察。24 h后再拍摄一张盆腔弥散片，观察造影剂弥散状况。

1.3 统计处理 对左右侧阻塞输卵管的阻塞部位，包括发生于间质部、峡部、壶腹部、伞部的计数资料进行χ2检验，采用SPSS13.0软件进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X线表现 见表1。本组病例子宫显影正常100例，占86.2%，发生宫腔粘连12例，占10.3%，表现为宫腔内或边缘多个形态清晰的不规则形、鼠咬状、锯齿状等充盈缺损影(图1)；鞍状子宫和双角子宫各2例(图2)，各占1.7%。本组共232条。输卵管表现正常的右侧39条，左侧42条，共计81条，占34.8%。输卵管完全阻塞者右侧36条，左侧39条，共计75条，占32.2%，完全阻塞表现为输卵管的梗阻近端显影形态正常，远端不显影，无造影剂弥散入盆腔，如发生于壶腹部、伞部则梗阻部位呈囊样、腊肠状异常扩张，24 h弥散片可见造影剂局部堆积形成积水(图3、图4)。不全阻塞即通而不畅，右侧18条，左侧16条，共计34条，占14.6%，其表现为梗阻近端显影形态正常，远端有部分造影剂通过弥散入盆腔，但24 h X片仍见阻塞部位积水表现，该阻塞仅仅见于壶腹部和伞部，管腔扩张较轻，呈棒状、油滴状或腊肠状(图5)。因管腔炎性狭窄而致完全闭塞的右侧12条，左侧6条，共计18条，占7.7%。因管腔炎性狭窄而致不全闭塞右侧9条，左侧12条，共计21条，占9.0%，其表现为输卵管纤细、边缘毛糙、小龛影、管腔狭窄，显影淡、迟等，多见于峡部、壶腹部，狭窄严重致闭塞，其远端管腔无造影剂，24 h后盆腔无造影剂弥散(图6)，狭窄较轻则致不全闭塞，24 h片盆腔内少量造影剂涂布(图7)。输卵管周围粘连、上举、固定的右侧2条，左侧2条，共计4条，占1.7%，其中一条同时合并伞部不全阻塞(图8)。发生造影剂逆流18例，占7.7%，为子宫或输卵管的间质淋巴逆流、静脉逆流以及混合逆流，淋巴逆流表现为子宫和输卵管周围云雾样影、网状影、线条状或斑点状影，静脉逆流表现宫腔周围细网状影、云絮状影并出现串珠状静脉血管轮廓影(图9)。

表1 116例继发性不孕症子宫输卵管碘油造影X线表现

图1 宫腔粘连，宫腔形态小，宫内及边缘鼠咬状充盈缺损，边界清晰；图2 双角子宫；图3右侧峡部完全阻塞(白箭头示)，阻塞近端输卵管显影形态正常。

图4 双侧伞端完全阻塞

图5 通而不畅

图6 右侧壶腹部完全闭塞，峡部、壶腹部显影断续、管腔狭窄、扭曲，管壁毛糙；左侧伞部完全阻塞。

2.2 输卵管阻塞部位分布 输卵管完全阻塞、不全阻塞及炎性狭窄所致完全闭塞、不全闭塞的总计148条，右侧共有75条，其中间质部11条，峡部12条，壶腹部19条，伞部33条，伞部发生比例最高，为44.0%，左侧共有73条，其中间质部13条，峡部11条，壶腹部12条，伞部37条，伞部占50.7%。发生于左右侧输卵管四个阻塞部位的卡方检验结果(χ2= 2.00，P＞0.05)，其差异无统计学意义，见表2。

图7 炎性狭窄致不全闭塞(箭头指示为体表金属标记右侧影)；7A为双侧输卵管峡部、壶腹部纤细，边缘毛糙，散在小龛影，管腔狭窄，显影淡，7B为24 h后盆腔内仅少许造影剂弥散。

图8 左侧输卵管远端周围粘连致上举、固定，伞端不全阻塞；右侧间质部完全阻塞，箭头所示为体表金属标记影。图9 静脉及淋巴逆流，子宫及输卵管周围云雾状、网状影，右侧串珠状静脉血管影。

表2 148条输卵管阻塞部位分布[条(%)]

3 讨 论

3.1 HSG的技术应用和避免假阳性 正常子宫输卵管碘油造影示子宫呈近似倒置三角形，边缘光滑，无病理性充盈缺损或压迹；输卵管通畅，走行连续、柔软、光滑，迂曲自然，粗细均匀，壶腹部及伞部正常渐进增粗，但不随注射碘油量增多而异常增粗扩张，部分伞部可暂时不显影，注射对比剂过程中伞端对比剂呈飘带样自然溢出，24 h弥散片示盆腔内对比剂弥散范围广、均匀，形成均匀的“腹膜涂抹”征象。有时双侧输卵管管径粗细可有差别，显影可不同步。有时因为输卵管痉挛、扭曲或造影剂不足而致输卵管阻塞的假阳性，本组所有造影均采取宫颈注射阿托品防治痉挛、注射碘油量致完全充盈或患者无法耐受而不能充盈为止，对于某些可能扭曲的因素导致输卵管假性阻塞者采取臀部抬高45°双斜位注射和观察[1]，从而尽量避免了假阳性。

3.2 输卵管病变是引起继发性不孕症的主要因素 研究发现，输卵管因素导致的不孕占女性不孕症的25%～40%[2]。本组232条输卵管正常者仅占34.9%，其余输卵管均不同程度阻塞、狭窄或粘连，发病率明显高于文献报道，考虑与近年来各种继发不孕因素的增多和感染菌的种类增加相关。本文将子宫输卵管碘油造影的病变输卵管X线表现分为完全阻塞和不全阻塞、炎性狭窄致完全闭塞和不全闭塞，是基于输卵管的形态和梗阻程度而分类的，同时参照国内石荣书等[3]对输卵管的形态分度标准。输卵管的形态和梗阻程度可能与炎症的不同时期、不同的部位及严重程度、不同的致病菌等相关。机制研究表明，输卵管病理上出现炎症的渗出，发生积水、积脓、粘连，久之，产生纤维疤痕，管壁变硬、增厚从而导致输卵管狭窄、阻塞[4]。峡部结节性输卵管炎、结核及其他严重的慢性炎症等可能是引起炎性狭窄致闭塞或不全闭塞的主要因素。峡部结节性输卵管炎病检发现由于输卵管肌层肥厚，输卵管上皮形成的腺腔外肌纤维增生肥大，输卵管管腔被分割成许多小的管道，以致找不到原有管腔，导致输卵管狭窄甚至闭塞，在子宫造影(HSG)上表现为病变部位管腔纤细、断续、以致中断；另由于输卵管上皮、管腔内壁部分卷入肌层而导致管壁毛糙[5]。输卵管结核占女性生殖器结核的85%～95%，多为双侧性，管腔内充满干酪样物质阻塞管腔，有的输卵管增粗，管壁内有结核结节，有的输卵管僵直变硬，峡部有多个结节隆起，其X线主要表现为输卵管走形僵直、管壁粗糙、凹凸不平、呈锈铁丝样改变或串珠样改变[6]。对输卵管炎的致病菌探讨一直成为临床的热点，金黄色葡萄球菌被认为是输卵管炎的主要革兰氏阳性致病菌，国内徐桂中等[7]用金黄色葡萄球菌致小鼠慢性输卵管炎不孕模型也证实相关发病机制，近年来解脲支原体及沙眼衣原体等性传播疾病的增多，它们的感染不仅造成输卵管内膜被炎症破坏，引起输卵管阻塞，且因瘢痕形成，使输卵管壁僵硬和输卵管周围粘连，输卵管扭曲，影响其排卵。明确输卵管梗阻的发生部位对确定临床治疗具有重要意义。本组分为间质部、峡部、壶腹部及伞部梗阻，以伞部的阻塞比例最高，右侧伞部为44.0%，左侧伞部为50.8%，统计学分析左右侧输卵管的阻塞部位构成比差异无统计学意义，从而揭示继发性不孕症输卵管梗阻病变以伞部、壶腹部阻塞为最常见。盆腔炎或既往盆腔手术后均可引起输卵管周围的粘连，输卵管被牵拉而走形固定、上举。本组病例发生率极低，笔者认为它应该不是继发性不孕症的重要因素。子宫因素在本组病例中所占比例很小，主要为宫腔粘连，它是由于子宫内膜基底层受损，导致肌层组织裸露引起粘连。创伤是造成本征的主要原因，于新艳等[8]报道97.2%的宫腔粘连由妊娠后吸、刮宫引起。宫腔粘连根据粘连部位不同分为完全性粘连和部分性粘连，部分性粘连又分为中央型粘连、周围型粘连和混合型粘连。本组病例宫腔粘连均为部分性粘连。

3.3 造影剂逆流 本组发生造影剂逆流18例，笔者认为这与以下几个因素相关：输卵管阻塞或狭窄程度的严重性、子宫内膜损伤、部分患者的经期不规律等。在造影过程中出现逆流应立即停止注射，以防发生油栓或其他严重并发症，术后嘱患者卧床休息、补充水分。

综上所述，继发性不孕症X线表现典型，主要表现为输卵管的炎症和阻塞，输卵管常双侧发病，病变程度、性质、范围可不尽相同，子宫输卵管碘油造影对阻塞、狭窄部位、性质、程度可作出明确判断，对指导治疗方案的选择具有重要意义。

[1]李守红,郑晓华,袁嘉骥,等.子宫输卵管造影中近端输卵管“梗阻”的方法学研究[J].放射学实践,2005,20(2):156-158.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:2600.

[3]石荣书,章小波,杨 彪,等.子宫输卵管造影对输卵管阻塞性不孕症诊断价值的再探讨[J].实用放射学杂志,2003,19(9): 828-830.

[4]李 佺.男女不孕育诊治荟萃[M].北京:中国中医药出版社, 1993:89.

[5]裘华兴,徐利平,蔡红光.峡部结节性输卵管炎的子宫输卵管造影与病理对照分析[J].放射学实践,2001,16(2):101-103.

[6]党连荣,左庆国,姚 毅,等.输卵管结核临床X线诊断[J].现代医用影像学,2005,14(5):227-228.

[7]徐桂中,张 欣,侯一平,等.金黄色葡萄球菌致小鼠慢性输卵管炎不孕模型制作[J].中国比较医学杂志,2011,21(3):6-9.

[8]于新艳,高丽军,段承志,等.36例宫腔粘连的宫腔镜诊断和治疗[J].中国内镜杂志,2001,7(5):54-55.

X-ray analysis of hysterosalpingography in 116 patients with secondary infertility.

HUANG Qun,FU Hua-cheng, SHAO Rong-fang,OUYANG Bo.
Department of Radiology,the First People's Hospital of Huaihua City,Huaihua 418000, Hunan,CHINA

ObjectiveTo study the X-ray findings of hysterosalpingography(HSG)in patients with secondary infertility.MethodsOne hundred and sixteen patients who were diagnosed with secondary infertility and underwent HSG using iodine oil contrast were collected.Their radiological findings were retrospectively reviewed,including sequential spot films and films taken 24 h after HSG to examine contrast diffusion in the pelvis.Statistical analysis was performed.ResultsAbnormal uteri were found in 16 patients,including endometrial adhesions(12 cases),double horns uterus(2 cases)and saddle form uterus(2 cases).232 fallopian tubes were examined.Complete tubal blockage with or without hydrosalpinx was seen in the right fallopian tubes(n=36),in the left fallopian tubes(n=39);Incomplete tubal blockage with hydrosalpinx was seen in the right(n=18)and the left(n=16);Complete occlusion with salpingitis stenosis was seen in the right(n=12)and the left(n=6);Incomplete occlusion with salpingitis stenosis was seen in the right(n=9)and the left(n=12).Peritubal adhesions were found in the right(n=2)and the left(n=2)with 1 tube having fimbria incomplete blockage.Venous or lymphatic backflow was found in 18 cases.There was no statistically significant difference in the incidences of blockage in the different sites of bilateral fallopian tubes(χ2=2.00,P＞0.05).ConclusionThe cause found on HSG in women with secondary infertility is commonly complete or incomplete tubal blockage,mainly in the fimbria and ampulla with varying degrees of hydrosalpinx,then is complete or incomplete occlusion with salpingitis stenosis.Uterine factors are mainly caused by endometrial adhesion.

Secondary infertility;Hysterosalpingography(HSG);40%iodized oil;Radiography;X-ray findings

R711.6

B

1003—6350(2012)13—085—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.039

2012-01-19)

黄 群(1971—)，男，土家族，湖南省沅陵县人，副主任医师，学士。