陈立强
(澄迈县人民医院急诊科,海南 澄迈 571900)
·临床经验·
47例Ⅱ~Ⅳ期肝性脑病急诊治疗的体会
陈立强
(澄迈县人民医院急诊科,海南 澄迈 571900)
目的 探讨临床分期为Ⅱ~Ⅳ期肝性脑病急诊治疗的有效方案。方法2010年2月至2012年1月我科收治47例临床分期为Ⅱ~Ⅳ期肝性脑病患者(Ⅱ期13例,Ⅲ期27例,Ⅳ期7例),给予综合治疗,具体为:醒脑静30 ml/d静脉滴注,持续7~10 d;门冬氨酸鸟氨酸40 g/d(第1天),之后减至20 g/d静脉滴注,持续7 d;乳果糖120 ml/d分两次保留灌肠,神志转清后乳果糖45 ml/d分3次口服,持续7 d。观察患者的神志和血氨变化等病情转归情况。结果全组中45例患者顺利完成治疗,2例Ⅳ期患者合并消化道大出血于入院24 h内死亡。45例患者治疗后血氨均有明显下降,首诊48 h内降幅最大,治疗前和治疗第3、6、10天分别为(112.7±16.2)μmol/L、(77.9± 7.1)μmol/L、(54.4±9.3)μmol/L和(39.2±6.6)μmol/L(P<0.05);神志转清平均时间为(2.6±1.3)d。抢救成功的45例患者在治疗过程中均未见不良反应。结论醒脑静注射液联合门冬氨酸鸟氨酸和乳果糖口服治疗Ⅱ~Ⅳ期肝性脑病起效快、安全性好,是急诊首选的治疗方案。
肝性脑病;醒脑静;门冬氨酸鸟氨酸;乳果糖;疗效
肝性脑病(HE)是肝硬化患者最严重的并发症之一,表现为以代谢紊乱为基础的神经精神异常,在急诊科也较为常见,尤其是临床分期为Ⅱ~Ⅳ期患者,如抢救不当,死亡率较高。现将我院救治的47例Ⅱ~Ⅳ期肝性脑病患者的经验报告如下:
1.1 一般资料 2010年2月至2012年1月我科收治47例HE患者均符合肝性脑病诊断治疗专家委员会2009年制定的《肝性脑病诊断治疗专家共识》标准[1]。男性35例,女性12例;年龄31~66岁,平均(39.4±7.1)岁;Ⅱ期(昏迷前期)13例,Ⅲ期(昏睡期)27例,Ⅳ期(昏迷期)7例;发病至就诊时间(16.7±10.1)h;发病前合并上消化道出血6例,高蛋白饮食者11例,感染10例,恶性呕吐16例,原因不明4例;既往均有慢性乙肝史6~22年,明确诊断肝硬化失代偿40例。
1.2 治疗 醒脑静注射液(大理药业有限公司产品)30 ml/d静脉滴注,持续7~10 d;门冬氨酸鸟氨酸注射液(德国麦氏大药厂产品)40 g/d(第1天),之后减至20 g/d静脉滴注,持续7 d;乳果糖口服溶液(荷兰苏威制药产品)120 ml/d分两次保留灌肠,神志转清后乳果糖45 ml/d分3次口服,持续7 d。对Ⅲ、Ⅳ期患者暂禁摄入蛋白,积极寻找并去除诱因,并加强对症支持治疗以及维持电解质和出入量的平衡。
1.3 观察指标 治疗期间观察患者的临床症状和体征以及血生化检查结果,临床症状和体征主要包括精神症状、意识、行为、睡眠情况以及神经系统体征等,记录急诊就诊至神志转清的时间;血生化检查主要包括治疗前和治疗第3、6、10天抽取静脉血测定血氨浓度。
1.4 统计学分析 用SPSS13.0进行数据分析。计量资料采用方差检验或t检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 治疗情况 47例患者中有45例顺利完成了治疗,存活率为95.7%,神志转清平均时间为(2.6± 1.3)d;治疗后血氨呈明显下降,治疗前和治疗第3、6、10天分别为(112.7±16.2)μmol/L、(77.9±7.1)μmol/L、(54.4±9.3)μmol/L和(39.2±6.6)μmol/L,经单因素重复测量方差检验,差异有统计学意义(P<0.05)。另外2例Ⅳ期患者合并消化道大出血,分别于入院6 h和17 h死亡。抢救成功的45例患者在治疗过程中均未见明显的药物不良反应。
2.2 不同分期抢救成功患者治疗前后血氨浓度变化及神志恢复时间比较 45例抢救成功患者按照入院时不同临床分期分组,治疗前后血氨均呈明显下降,尤其在首诊48 h内降幅最大,经两因素重复测量方差检验(因Ⅳ期例数少,与Ⅲ期合并计算),患者的血氨浓度变化与治疗时间相关(P<0.05),与分期无关(P>0.05)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的神志转清平均时间分别为(2.1±1.1)d、(2.7±1.4)d和(3.0±2.2)d,经t检验,Ⅱ期与Ⅲ+Ⅳ期的差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 不同分期抢救成功患者治疗前后血氨浓度变化(μmol/L,n=45)
HE的发病机制仍尚未明了,目前存在多种学说,其中高血氨是目前公认的最关键因素之一[1]。特别是对于慢性肝病、肝硬化合并HE,血氨升高引起中枢系统的毒性,主要表现为干扰脑能量代谢和影响中枢兴奋性神经递质的释放,导致意识障碍甚至迅速进展至深昏迷,严重威胁患者的生命,因此对于Ⅱ~Ⅳ期HE患者需要积极予以救治,目前临床上主要以支持对症治疗和促进体内毒物尤其是氨清除为主。门冬氨酸鸟氨酸为左旋门冬氨酸与鸟氨酸的复合物,具有加速尿素合成、促进氨代谢、迅速降低过高血氨的特点。目前研究均推荐门冬氨酸鸟氨酸,它对于有明显症状的HE患者有很好疗效[1-3]。醒脑静注射液主要由牛黄、麝香、牛角、郁金、菖蒲、冰片、栀子等药物组成,具有开窍醒脑、安神定志、清热解毒、化痰息风、凉血行气等特点,同时也有保护脑细胞、兴奋大脑皮质、增加脑细胞营养、改善脑代谢和提高脑细胞功能的作用,能够有效促进神志的恢复。乳果糖是人工合成的含酮双糖,口服后胃和小肠对其不能吸收与分解,而是由结肠内细菌酵解生成低分子乳酸和醋酸,从而降低肠腔pH值,减少NH3的形成和吸收;同时其酸性产物对肠壁的刺激作用可产生轻泻,利于肠道内氨及其他毒性物质的排出。多项随机对照研究显示,乳果糖较安慰剂能更显著地改善HE,提高患者的生活质量[1]。
李月斌[4]报道了醒脑静注射液联合门冬氨酸鸟氨酸治疗25例HE的临床疗效,以门体性脑病指数(PSEI)作为疗效判断的参照,结果显示治愈(PSEI评级0级)12例,显效(PSEI评级降低2级或以上)11例,总显效率为92%;治疗前血氨为(106.57±8.52)μmol/L,治疗7 d后为(41.42±2.38)μmol/L,其中12例治愈患者的平均恢复时间为(2.34±1.13)d。由于该研究的角度与本研究不相同,其中文中未对HE临床分期进行交待,而且采用PSEI作为评价参照,与本组患者治疗结果无法直接比较,但从该研究的治疗结果来看醒脑静注射液联合门冬氨酸鸟氨酸治疗HE的效果较好。李一龙等[5]采用醒脑静联合乳果糖治疗30例肝性脑病,总有效率为83.33%,治疗后血氨明显下降,由此认为在常规治疗基础上加用醒脑静注射液和乳果糖也是一个较好的治疗方案。本研究表明,47例Ⅱ~Ⅳ期HE患者有45例存活且神志改善,存活率高达95.7%(45/47),神志转清平均时间为(2.6±1.3)d,治疗后血氨呈明显下降,尤其在首诊48 h内降幅最大,且上述Ⅱ~Ⅳ期HE患者的血氨浓度变化与治疗时间相关,与分期无关。由此提示:(1)门冬氨酸鸟氨酸和乳果糖能够有效地降低血氨,醒脑静可以促进神志恢复,三者联合治疗Ⅱ~Ⅳ期HE患者具有较好的协同效应,且未见明显的不良反应;(2)采用三药联合治疗Ⅱ~Ⅳ期HE患者的血氨浓度变化与治疗时间相关,而与分期无关,是适合中重度HE患者急诊治疗的首选方案,值得临床推广应用。
[1]中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊治指南(2007修订版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2007,30(1):8-17.
[2]刘本光.肝性脑病诊治进展[J].中国实用医药,2011,6(12): 237-241.
[3]许建明.肝性脑病诊治的难点与争议[J].中华消化杂志,2011,31 (1):2-5.
[4]李月斌.醒脑静注射液联合门冬氨酸鸟氨酸治疗肝硬化肝性脑病临床疗效观察[J].中国中医急症,2011,20(9):1399-1401.
[5]李一龙,金英淑.醒脑静联合乳果糖治疗肝性脑病的疗效分析[J].中国民族民间医药,2010,23(1):47.
R742
B
1003—6350(2012)13—052—02
10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.023
2012-02-13)
陈立强(1972—),男,海南省澄迈县人,主治医师,学士。