实时超声弹性成像诊断肝纤维化的价值

陈曦，解丽梅，董颖慧，广旸，张晓雯

（中国医科大学附属盛京医院超声科，沈阳 110004）

肝纤维化是各种慢性肝病共同的病理基础。准确判断肝纤维化分期及肝硬化程度对疾病的诊断、选择治疗时机及预后有重要意义［1］。实时超声弹性成像（real-time ultrasound elastography，RTE）作为无创性检测手段通过对肝弹性模量的测量已逐步运用于肝纤维化程度的定量诊断中，本研究通过实时测量肝组织/肋间肌肉组织的弹性应变比得到具体的量化值，与肝组织活检结果进行对照，进而探讨RTE定量诊断肝纤维化程度的准确性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2010年5月至2011年3月在中国医科大学附属盛京医院超声科检查的慢性病毒性肝炎患者88例。男性患者57例，女性患者31例。全部患者同意并接受本次实验。年龄13～61岁，平均年龄（37.7±12.0）岁。排除标准：病毒性肝炎以外其他类型肝炎、代谢性疾病、脂肪肝、药物性及酒精性肝损伤、心肺疾患等。全部入选患者接受肝组织活检检查。病理分级采用2000年修订的病毒性肝炎防治方案，慢性肝病肝纤维化分为S0～S4 5期［2］：（1）S0期，无纤维化；（2）S1期，汇管区及其周围纤维化和限局窦周纤维化；（3）S2期，纤维间隔形成，但小叶结构大部仍保留；（4）S3期，大量纤维间隔，分隔并破坏肝小叶，但尚无肝硬化；（5）S4期，早期肝硬化。

1.2 方法

入选患者于肝穿前或后24 h内进行肝脏RTE扫查。使用日立公司HITACHI HV-900超声诊断仪，线阵探头，频率4～12 MHz。患者安静平卧位，右臂上举，使肋间伸展，启动双幅动态RTE显示功能，调节适度的深度及增益，探头取样部位与肝穿刺活检部位一致，探测深度约6.5 cm，取样框上下径约2～3 cm，取样范围约为（3.5～5.0）cm2。取样结构从外到内应包括皮肤、皮下组织、脂肪组织、肋间肌肉、筋膜、腹膜和肝脏组织，但要排除肝脏大血管。嘱患者屏住呼吸，压力指标显示为3～4级时为宜。于同一部位实时测量每幅弹性图像中取样框内肝组织/肋间肌肉组织的应变比指标存储记录，每位患者选取5次测量的RTE应变比计算平均值进行统计分析［3］。在弹性扫查过程中若患者出现呼吸运动则视为无效。肋间隙狭窄，肝表面距皮肤距离大于2 cm者不计入实验当中。

1.3 统计学方法

将所得数据运用SPSS 13.0软件进行统计学分析，统计结果以±s的形式表示。肝组织/肋间肌肉组织的应变比与肝纤维化病理分期进行Spearman秩相关检验分析。采用单向方差分析法对不同等级肝纤维化应变比之间进行组间比较。当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝穿刺活检结果

88例慢性病毒性肝炎的患者肝纤维化病理结果为：S0期22例；S1期28例；S2期11例；S3期19例；S4期8例。

2.2 肝纤维化RTE应变比结果

肝纤维化RTE应变比结果见表1。并且RTE应变比值与肝纤维化病理分期具有明显的负相关性（r=-0.815，P<0.01）。肝纤维化各期RTE应变比于各组间差异有统计学意义（P<0.01）；随着肝纤维化程度的加重，各期RTE应变比也随之减低（图1～3）。

表1 肝纤维化各期弹性应变比的比较Tab.1 The com parison of elastic strain ratio for each liverhis to logic fibros is stage

2.3 RTE应变比结果的ROC曲线分析

以病理S≥2期作为诊断明显肝纤维化标准，RTE应变比的受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic，ROC）下面积达到 0.927（P<0.01）。根据肝纤维化各期可能的应变比界值的敏感度和特异度来计算约登指数，确定其对应的RTE应变比1.10为ROC曲线上的最佳诊断界点，此时RTE定量诊断明显肝纤维化的敏感度为86.84%、特异度为82.00%、阳性预测值为78.57%、阴性预测值为89.13%（图 4）。

3 讨论

肝组织活检检查不仅给患者带来痛苦，而且可能造成血管破裂等一系列并发症，且不宜对肝纤维化动态观察［4］，所以能够定量评估肝纤维化分期的RTE，越来越受到临床的重视。在肝脏的RTE扫查过程中，利用探头以固定压力间歇压迫右肋间隙，实时地接收肝组织位移的变化幅度的回声信号，并将组织的弹性信息进行彩色编码以彩色弹性图像的形式显示［5］。RTE反映的弹性信息是被测组织与周围组织相比较的相对硬度值［6］。肝组织/肋间肌肉组织的应变比=取样框内肝组织弹性应变/取样框内肋间肌肉组织弹性应变［3，7］。<0.01）。当以明显肝纤维化为标准时，RTE应变比的ROC曲线下面积0.927表明了其对肝纤维化有较高的诊断价值，提示RTE应变比值越低，患有肝纤维化的可能性就越大，这对于临床采取防御及治疗措施是极有意义的。本研究中当患者处于明显肝纤维化期时，病理阳性患者38例，阴性患者50例；以RTE应变比1.10作为诊断明显肝纤维化期的临界值时，阳性患者42例，阴性患者46例；假阳性患者9例，假阴性患者5例；敏感度为86.84%，特异度为82.00%，可见RTE在诊断明显肝纤维化时的敏感度较高，在减低漏诊方面存在优势。本实验所获得的结果与Kanamoto等［3］所报道的结果相仿，此外，Morishita等［7］同样发现类似指标取样框内肋间脂肪组织/肝组织的弹性应变比也能够简单、有效的定量评估肝纤维化分期。但实验中仍出现了假阳性及假阴性病例，说明RTE有其自身的局限性，其一是扫查过程中易受患者呼吸、肋间隙狭窄等因素的影响；其二是探头的探测深度大约5 cm，影响了肝组织扫查的全面性和准确性［8］。

RTE应变比指标是定量诊断肝纤维化严重程度的一种有效方法，尤其对诊断明显肝纤维化期的敏感度较高。RTE与实验室检查联合定量诊断肝纤维化是否能够进一步提高诊断结果的准确性，还需要大量的临床研究来进一步探讨、总结。

通过实验，我们发现RTE应变比与肝纤维化分期具有明显的负相关性，并且当肝组织纤维化程度越严重时，肝组织硬度越大，产生的弹性应变越小，与相应的肋间肌肉组织弹性应变比越低，且肝纤维化各期RTE应变比于各组间差异有统计学意义（P

［1］李银燕，王学梅，张义侠，等.超声弹性成像定量分析脂肪肝的初步探讨［J］.中国医科大学学报，2009，38（8）：632-634.

［2］中华医学会肝病学分会，传染病与寄生虫病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324-329.

［3］Kanamoto M，Shimada M，Ikegami T，et al.Real time elastography for noninvasive diagnosis of liver fibrosis［J］.J Hepatobiliary Pancreatic Surg，2009，16（4）：463-467.

［4］Sagir A，Erhardt A，Schmitt M，et al.Transient elastography is unreliable for detection of cirrhosis in patients with acute liver damage［J］.Hepatology，2008，47（2）：592-595.

［5］袁敏，杨长青.瞬时弹性成像在肝纤维化无创性诊断中的应用［J］.国际消化病杂志，2008，28（6）：468-470.

［6］Friedrich-Rust M，Ong MF，Herrmann E，et al.Real-time elastography for noninvasive assessment of liver fibrosis in chronic viral hepatitis［J］.AJR，2007，188（3）：758-764.

［7］Morishita S，Hirooka Y，Sato K，et al.Real-time tissue elastography in chronic liver disease［J］.Jap J Clin Patho，2010，58（4）：319-324.

［8］Liana G，Speranta I，Cristian G.Real-time sonoelastography-a new application in the field of liver disease［J］.J Gastro Liv Dise，2008，17（4）：469-474.