宫、腹腔镜联合COOK导丝介入治疗输卵管近端梗阻的疗效分析

刘 荣

四川省成都天大不孕不育医院，四川成都610041

输卵管梗阻又称为输卵管不通，会很大程度上引起孕龄妇女不孕。临床上认为导致该病的主要原因是月经期间不注意卫生引起细菌的蔓延滋生，使得输卵管黏膜出现扩张、淤血、肿胀，最终致使输卵管管腔粘连、狭窄、不通。该病对孕龄女性患者的危害十分大，因此卫生部门对于如何有效治疗输卵管梗阻十分重视。该研究选择取2010年1月—2011年12月在该院确诊的输卵管近端阻塞引起不孕症患者123例作为研究对象，探讨宫、腹腔镜联合COOK导丝介入治疗输卵管近端梗阻的临床疗效，具体信息报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

不孕症患者123例（按单侧输卵管梗阻计算204条），开腹手术10例，其中原发不孕36例，继发不孕87例，并经子宫碘油输卵管造影诊断为单侧输卵管近端梗阻42例，双侧输卵管近端梗阻81例。年龄在21～35岁，不孕年限2～15年，残角子宫健侧输卵管阻塞2例，开腹手术10例，其中异位妊娠保守性手术3例，异位妊娠行患侧切除健侧阻塞5例，IVF-ET失败2例。术前详细询问病史，无急性生殖器炎症、结核病、排除内分泌因素、男性因素所致不孕。手术时间选择通常在月经后的1周内 （约4～6 d），做好术前的检查，确保无手术禁忌。

1.2 方法

1.2.1 腹腔镜探查 了解盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况，根据术中情况分解粘连，尽量恢复子宫、输卵管、卵巢的正常解剖位置。输卵管伞部缩窄、阻塞，而其外观较柔软，伞部须状结构可见的患者，行输卵管伞端成形术；有输卵管积水者，行输卵管造口术；有盆腔子宫粘膜异位症者，行病灶电灼术；有卵巢囊肿者，行囊肿剥除术及卵巢成形术。经上述处理后，在宫腔镜下行输卵管开口插管美兰通液（亚甲蓝+0.9%生理盐水），见子宫角部张力增大或子宫浆膜层蓝染者，伞端无美兰流出，再行宫、腹腔镜联合COOK导丝介入术。

1.2.2 宫腔镜下插管COOK导丝介入疏通术常规消毒铺巾，予以扩宫棒扩张宫颈口，置入宫腔镜，观察宫腔形态、内膜厚薄、色泽及有无占位病变，显示输卵管开口，将通液管顶端对准输卵管口，插入1～2 mm并固定，再次加压注入美兰，感觉手部推注阻力大小以及美兰是否有返流，以此来判断输卵管阻塞程度。仍无效，则在通液管内插入COOK导丝，腹腔镜直视下观察导丝通过输卵管阻塞部位，若出现突破感，则退出导丝，从导管内注入美兰稀释液10 mL，腹腔镜下见伞端流出美兰液，表明输卵管已通。再注入庆大霉素8万U+地塞米松10 mg+@-糜蛋白酶2 000 U+0.9%生理盐水20 mL混合液后，退出宫腔镜。

1.2.3 诊断标准 ①通畅：推药时无阻力，输卵管口无返流；②通而不畅：推药时有一定的阻力，无返流或少量返流；③阻塞：推药阻力大，腹腔镜下见宫角膨大、蓝染，伞端未见美兰流出。

1.2.4 术后处理 术后预防性使用抗生素3 d后，行盆腔局部理疗加中药灌肠，对子宫腺肌症或盆腔子宫内膜异位症中-重度患者，予以GnRH-@治疗1～3个疗程。

1.3 统计分析

采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 卵管通畅情况

204 条阻塞输卵管中疏通180条，通过输卵管口插管加压通液术而疏通的有20条，对于未疏通的184条阻塞输卵管行宫、腹腔镜联合COOK导丝介入治疗后疏通160条，总再通率88.23%（180/204）；两种方法疏通率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

表1 宫腔镜下输卵管插管通液术与输卵管导丝介入疏通术疗效比较[n（%）]

2.2 妊娠情况

术后随访92例患者3～12个月，49例宫内妊娠，妊娠率高达53.3%。

3 讨论

临床调查资料显示不孕症在中国孕龄女性中的发生率约8%～12%，是常见的排卵障、输卵管方面的疾病，输卵管近端阻塞引起不孕的比例最大[1]。对输卵管远端阻塞如积水，可以应用腹腔镜手术治疗，解除输卵管自身和周围的粘连[2-3]。输卵管近端梗阻，传统的方法是采用开腹切除梗阻的病变输卵管后，进行输卵管宫角植入吻合术，该方法术后可能会再次形成粘连、阻塞。该院采用宫、腹腔镜联合COOK导丝插管介入疏通术治疗输卵管近端梗阻，有效防止上述现象的出现，在腹腔镜的监视下、宫腔镜的直视下将导管准确插入输卵管开口，在用COOK导丝介入疏通的同时，注入防粘连药，提高了局部药物浓度，增强了抗炎效果，体现了高效。手术成功的关键在于找准输卵管开口及掌握通液管插入的方向，通液管要360°旋转，使之与间质部同向，再插入导丝，缓慢进入至间质部时，由助手在腹腔镜下牵拉输卵管，尽量与子宫底呈180°角，导丝前进时缓缓进入，及时调整方向，尽量与输卵管平行，若导丝在介入过程中阻力大，可在1～2 cm范围内轻柔地往返插入数次，术者在腹腔镜的直视下能清楚地观察到输卵管内导丝的前进方向和位置，导丝通过梗阻部位时有突破感。偶有导丝穿出子宫角部或输卵管峡部，出血量少，通常情况并不需要进一步的治疗，但是如果出血量较多，则能通过腹腔镜下电凝止血。从表1看，该院有204条输卵管近端梗阻患者，通过疏通后，有160条通畅，通而不畅20条，总再通率88.23%。可见此种方法能有效地治疗输卵管近端阻塞。另有24条阻塞者，可能是阻塞部位已形成致密、坚实的瘢痕组织，导丝前端有一定韧度，不能穿过而弯曲或子宫角部变形、输卵管间质部未找准，使导丝介入失败。

综上所述，输卵管近端梗阻通过宫、腹腔镜联合COOK导丝介入治疗临床意义显著，集效果显著、创伤小、再通率以及妊娠率高等优点于一身，是女性不孕症患者的理性选择，具有临床推广价值。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:351.

[2] 段华，夏恩兰，王岚，等.宫腔镜操作规范草案[J].中华妇产科杂志，1997,32（5）：271-275.

[3] 董建春，夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术[M].济南：山东科学技术出版社，2005：120-126.