子宫内膜异位症不孕治疗的难点与对策

彭彩霞

湖南省永顺县中医院妇产科,湖南湘西416700

子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是女性生殖系统常见病症之一，是由于在某种因素作用下，子宫内膜生长在子宫之外的地方，其中卵巢是最容易受累及的器官，同时还可累及腹膜、盆腔等其他脏器，异位病灶随着体内激素的变化而引起局部微循环的变化。临床主要表现为不孕和痛经，本病治疗后容易复发且影响患者生活质量。不孕症在EMT患者中发病率高达30%～50%[1]，是EMT治疗中的难点。为了探讨子宫内膜异位症导致不孕的治疗难点，寻求理想的解决方案，提高妊娠率，该文回顾性分析该院2009年1月—2011年12月收治的EMT合并不孕症78例患者的临床资料，分析EMT引起不孕的治疗难点，并制定相应对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的子宫内膜异位症78例患者的临床资料为研究对象，所有患者均经手术及病理确诊，并排除因男方所致不孕的因素，见表1。

表1 患者一般情况

1.2 治疗方法

将患者在腹腔镜手术中见到的病灶情况分为卵巢子宫内膜异位囊肿（囊肿型）和子宫内膜异位症（腹膜型）两种，分别对异位病灶行卵巢囊肿剔除术和腹腔镜下异位病灶电灼术，术后对症支持治疗。术后患者全部随访至2010年12月，随访时间最长者为3年。

1.3 评价指标

统计术后患者的妊娠情况及妊娠间隔时间，评估腹腔镜手术对本病的治疗效果。

1.4 统计分析

应用SPSS16.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验及生命表法分析术后至妊娠间隔时间。

2 结果

2.1 术后患者妊娠情况

随访结果显示，EMT合并不孕症患者行腹腔镜手术治疗后正常妊娠率为51.28%，其中行腹腔镜异位病灶电灼术的患者术后妊娠率为61.54%，而行腹腔镜卵巢囊肿剔除术患者术后妊娠率为30.77%，两者比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）。具体妊娠情况见表2。

表2 EMT合并不孕症患者术后妊娠情况[n（%）]

2.2 手术后至妊娠的间隔时间

统计术后妊娠的40例患者妊娠的距离时间分布，用生命表法分析。从表3中可以看出术后妊娠的患者多数在术后1年内怀孕，超过1年者，妊娠概率明显降低，两者妊娠比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 术后妊娠距离手术时间表[n（%）]

3 讨论

近年来随着人们性观念的变化，不孕症发病率较1978年以前明显升高。伴随着宫腹腔镜技术的广泛展开，发现12%～18%的不孕症患者有EMT[2]。其对患者的生育功能有重大影响，原因有以下几点：①EMT患者多数合并卵泡发育异常、黄体功能不全以及高泌乳素血症等卵巢分泌和排卵功能障碍的症状；②因EMT患者体内存在抗子宫内膜抗体（EMAb），常导致腹腔内微环境改变而影响排卵过程及受精过程，从而引起不孕；③病变较重的患者因腹腔内异位病灶反复出血而引起盆腔粘连，影响输卵管的蠕动以及拾卵过程，或者引起输卵官堵塞，导致不孕；④EMT患者较常见的临床症状之一就是性交痛，患者因此而减少性交次数，理论上减少了患者受孕概率。临床较常用的治疗该病的方法主要有以下几种。

3.1 期待受孕

EMT患者有一定的自然受孕概率。部分患者在生育前就已患有不同程度的EMT，但是不表现出任何临床症状至生育结束后始出现严重的痛经等不适。据有关学者统计，轻度EMT合并不孕症的患者在观察4～12个月后，1/2以上可以自然妊娠，经药物治疗者或经保守手术者效果相似。据Fedele等[3]研究报道，Ⅰ、Ⅱ期EMT合并不孕症患者观察半年后妊娠率达24%。

3.2 药物治疗

选择药物治疗本病的机制是人为创造体内低雌激素环境以控制本病的发展进程，对于有生育要求的患者选择对盆腔内环境破坏性最小的治疗方案是相对比较理想的。对EMT合并不孕症的患者药物治疗主要为激素治疗。主要药物有口服避孕药、达那唑、米非司酮等。传统药物达那唑、孕激素等通过以“假绝经”或“假孕”的方式抑制卵巢的内分泌功能，治疗EMT的短期临床疗效较理想，但是只能控制病情发展不能根治，停药后病情易反复。而且，激素治疗EMT过程中会一定程度上抑制卵巢的排卵功能，从而减少了患者在治疗期间受孕的机会。所以，从这个方面而言，药物治疗对于EMT合并不孕症的患者有一定的局限性。

3.3 手术治疗

目前对EMT合并不孕症的治疗多采用手术及药物单用或联合治疗，依据病情选择合适的治疗方案[4]。对于EMT合并不孕症的患者选择手术治疗时，应根据患者病变部位、EMT分期以及盆腔粘连情况和合并症采取不同的手术方案，人为地改善盆腔内环境，有助于妊娠。术后18个月以上未妊娠者表明患者体内存在其他导致不孕的因素，此时可选择IVE-ET术，提高患者妊娠率。有关学者[5]研究表明，IVF-ET术前应用GnRH-a可以提高EMT患者的受孕率。

近年来腹腔镜技术飞速发展，越来越多的研究者发现腹腔镜具有创伤小、术后患者身体复元好，明显缩短住院时间的优点，是治疗EMT的首选手术方案。该研究资料表明，腹膜型EMT合并不孕症患者术后自然妊娠率为61.54%，而囊肿型EMT合并不孕症患者术后自然妊娠率仅为30.77%，两者差异明显，这说明不同EMT类型对于术后患者自然妊娠的概率有较大影响。此外，该研究资料显示，术后12个月内患者自然妊娠的概率为80.00%，说明术后1年内是患者自然妊娠的最好时机，此时应该积极指导患者进行科学的性生活。

综上所述，EMT合并不孕症患者手术治疗效果较理想，术后1年内为患者最佳受孕时间，此时应对患者的性生活进行科学的指导，必要时可结合相关药物治疗以让患者尽快受孕，超过18个月患者仍未受孕，可考虑行IVF-ET术，以提高患者妊娠率。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1285.

[2] 张小霞，邓晓杨，黄燕.子宫内膜异位症治疗的难点和体会[J].内蒙古中医药，2007，26（12）：7-8.

[3] 徐蓓，朱桂金.子宫内膜异位症不孕的原因与治疗[J].实用妇产科杂志，2007,8（21）：421-452.

[4] 江静，王掁海.子宫内膜异位症伴不孕125例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007,11（23）:680-681.

[5] 李红，刑福祺.子宫内膜异位症与辅助生殖技术[J].生殖与避孕，2007，27（2）：137-139.