2种内固定方法治疗98例踝关节骨折的疗效比较

冯 青 许效坤 曹希武 苏海涛 丁光宁 徐国兴

(河北省沧州市人民医院骨科，沧州 061000)

踝关节骨折是一种常见的关节内创伤，随着交通事故的频发，踝关节骨折的发生率在不断增加［1］。本文回顾比较我科2004年3月～2009年8

月53例采用闭合复位经皮空心螺钉内固定(闭合复位组)和45例采用传统切开复位内固定(切开复位组)治疗非粉碎型内外踝双骨折的术中情况及术后疗效，探讨闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗踝关节骨折的可行性及2种术式的优缺点。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准:20～60岁，手术治疗Weber-AO分类［2］内外踝均有骨折须内固定且无下胫腓分离患者。排除标准:垂直压缩型骨折、粉碎骨折单纯螺钉无法固定及骨折无法手法复位满意者。入院后向患者解释2种术式的优缺点，充分尊重患者的知情同意权;对于皮肤挫伤较重、踝关节肿胀明显、患者一般情况不能耐受较长手术时间者建议选择闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗踝关节骨折。2组患者术前一般资料比较差异无显著性(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

2组手术均由同一组医生完成。2组麻醉均采用硬膜外麻醉。患者取仰卧位，常规使用止血带。

闭合复位组:在C形臂X线机透视下，先采取与受伤机制相反的方向进行手法复位，推压移位的骨块使之复位。如为旋前型骨折则采取内翻的姿势，足部保持在90°背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。旋后型骨折足部90°背伸位，然后外翻整复。助手将满意复位骨折把持住或用巾钳皮外暂时夹持固定。在C形臂X线机透视下行骨折内固定，内固定顺序为外踝、内踝。首先，行外踝骨折固定，在选定部位螺钉固定由前向后拧入，使骨折块间产生加压作用。然后，行内踝骨折固定，先用2枚1.0 mm克氏针维持复位，并将其针尾折弯，以利于空心螺钉固定，再选定空心螺钉固定位置，穿入导针，不需攻丝，拧入空心螺钉，如骨折块仍有旋转倾向，则加用1枚空心螺钉。骨折固定后，行踝关节正、侧位X线检查，或C形臂X线透视下证实骨折复位固定满意，切口缝合包扎。

切开复位组:首先，行外踝骨折固定，依据骨折情况在踝关节外侧取纵行切口10～15 cm，切开皮肤及皮下组织，显露外踝及腓骨干远端，保护腓肠神经及腓浅神经，将骨折复位在外踝及腓骨干远端置入解剖形钛板。然后，行内踝骨折固定，选内侧弧形切口约5 cm，切开皮肤及皮下组织，显露骨折端，将骨折复位，应用空心螺钉或螺钉固定将骨折固定。

术后处理:术后对有韧带损伤患者采用石膏制动6周，以确保韧带愈合;对于无韧带损伤患者不行外固定。术后2～3 d局部疼痛减轻，石膏制动患者即行足趾、膝关节主动活动，未予外固定者行踝关节主动活动。术后6～8周可逐渐负重。术后4、6、8、12、16、20周、半年、1年复查 X线片。根据骨折临床愈合标准判定骨折愈合时间:踝关节骨折处无压痛;患者在无助行器辅助的条件下可独立负重行走30步;X线片显示骨折线模糊，有连续骨小梁通过。

1.3 观察指标

比较2组患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、切口感染、骨折愈合后外踝有无疼痛及踝关节功能。踝关节功能评分按美国足踝骨科协会(American Orthopaedic Foot ﹠ Ankle Society，AOFAS)推荐的足踝评分系统评分［3］，优:90 ～100分;良:75～89分;一般:50～74分;差≤50分。该评定标准包括疼痛、踝关节功能及对线关系等评价指标。

2 结果

闭合复位组2例失访，51例术后随访16～81个月，平均29.7月，骨折全部愈合;切开复位组3例失访，42例术后随访17～80个月，平均28.3月，1例出现骨折不愈合，经切开取髂骨植骨后骨折愈合。2组患者手术时间、出血量、骨折愈合时间、切口感染、骨折愈合后外踝有无疼痛及术后1年随访AOFAS足踝评分见表2。闭合复位组术前后典型图片见图1～4。闭合复位组在术中出血量、切口感染、骨折愈合后外踝出现疼痛方面明显优于切开复位组(P＜0.05)。2组患者术后均未出现内固定物断裂、皮瓣坏死、内固定外露等并发症。

表2 2组患者术中、术例情况比较(±s)

表2 2组患者术中、术例情况比较(±s)

*Fisher’s检验

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)骨折愈合时间(月)切口感染(例)骨折愈合后外踝疼痛(例)AOFAS 足踝评分优良可差闭合复位组(n=51)37.6 ±15.2 4.9 ±3.2 2.9 ±1.1 0 1 42 6 2 1切开复位组(n=42) 42.3 ±17.7 41.3 ±15.7 3.5 ±1.8 4 13 32 7 2 1 t(χ2、Z)值 t= －1.378 t= －16.172 t= －1.976 χ2=15.139 Z = －0.709 P 值 0.172 0.000 0.051 0.038*0.001 0.478

3 讨论

图1 术前X线片示踝关节骨折(旋后－外旋Ⅵ度) 图2 术后X线片示骨折解剖复位、内固定位置满意 图3 切口及缝合情况 图4 术后11周骨折愈合

踝关节为负重关节，屈伸为其主要功能，是将人体重力由垂直方向转化为弓状平面负重形式的重要关节，要承受很大的负荷。因此，踝关节骨折只有恢复踝关节正常的解剖关系才能获得最佳结果［4，5］。闭合整复外固定是治疗踝关节骨折的常用保守方法，对于较复杂的踝关节骨折很难保持其解剖复位至骨折愈合，反复整复和复位的丢失将影响疗效，偶有发生外固定后压疮、皮肤坏死，因制动时间长可导致踝关节功能障碍和废用性骨质疏松。手术治疗踝关节骨折目前应用最多的是切开复位内固定术，该术式疗效肯定［6，7］，但也有一些缺陷:切开复位内固定会进一步破坏骨折周围软组织及骨膜的血运，对骨折愈合有一定影响;存在切口大，影响美观，切口感染，内固定外露，术后关节功能恢复较慢等缺点。闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗踝关节骨折，先通过手法使骨折闭合复位满意，然后经皮空心螺钉内固定维持骨折对位，综合了闭合整复外固定和切开复位内固定的优点，避免了单纯使用这2种方法的一些缺陷。该手术切口小、美观，采用2～4个0.5 cm切口，使术后切口感染和皮瓣坏死的风险大大降低，特别为局部挫伤或张力性水泡严重的病人提供了早期手术的机会。该术式侵入性操作相对简单，出血少，切口愈合快，不剥离骨膜，避免损伤骨折块周围血液供应，利于骨折愈合。

本研究结果显示闭合复位和切开复位内固定治疗踝关节骨折获得的踝关节功能优良率无统计学差异(P＞0.05)。传统的切开复位内固定暴露骨折端，具有在肉眼直视下将骨折复位获得满意踝关节功能的优势，但经随访证实闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗踝关节骨折同样也能获得良好的踝关节功能。闭合复位组出血量显著少于切开复位组(t=－16.172，P=0.000)。闭合复位损伤小，不破坏骨折端血运，利于骨折愈合，为骨折术后早期下地活动及功能锻炼打下基础。本研究闭合复位组骨折愈合时间(2.9 ±1.1)月较切开复位组(3.5 ±1.8)月短，差异虽无显著性(P=0.051)，但P值接近0.05，可能与病例数少有关。

外踝骨折最常用的固定方法为钢板及单纯螺钉固定。外踝骨折行钢板内固定后，内固定物常会导致外踝疼痛。切开复位组有13例(13/42，30.9%)骨折愈合后主诉外踝疼痛，与Brown等［8］的报道钢板内固定后31%出现外踝疼痛相符。闭合复位组51例中，仅有1例(2.0%)骨折愈合后主诉外踝疼痛，与Kim等［9］的报道单纯螺钉固定只有2%的患者主诉外踝疼痛相符。上述患者骨折愈合取出内固定物后外踝疼痛逐渐消失，即外踝疼痛与内固定物选择有关。因此，外踝骨折单纯应用螺钉固定有一定优势。

踝关节骨折切开复位内固定手术后感染率有报道高达18%［7，10］。本研究结果显示，闭合复位组无术后感染发生，切开复位组术后4例(8.9%)出现切口红肿、皮缘坏死，经换药后切口愈合，无深部感染发生，2组切口感染发生率有统计学差异(P=0.038)，切开复位组感染原因考虑为踝关节骨折后关节肿胀较重，血液循环部分受阻;切开复位内固定时需要暴露深部组织，感染风险加大，皮肤血运再次受损。闭合复位经皮空心螺钉内固定组无切口感染发生，考虑与微创、不破坏骨折端皮肤血运有关。

综上所述，闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗踝关节骨折较切开复位内固定具有出血少、切口感染发生率低、骨折愈合后外踝疼痛发生率低的优点，并能获得较好的踝关节功能。因此，闭合复位经皮空心螺钉内固定治疗踝关节骨折可行，疗效较好。但该术式对病例选择有一定要求，对于严重粉碎的踝关节骨折、垂直压缩型踝关节骨折及陈旧性踝关节骨折不适合［11］。

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