腹腔镜诊断治疗小儿胃重复畸形4例*

刘 垚 李 龙 侯文英 董 宁

(首都儿科研究所外科，北京 100020)

胃重复畸形是一种极少见的消化道畸形，发生率约17∶100 万［1］，表现为呕吐、喂养困难、腹痛等非特异性症状，术前诊断困难，以往均需开腹探查确诊，目前腹腔镜治疗胃重复畸形临床报道不多，疗效尚不明确。我院2006年6月～2011年6月采用腹腔镜诊治小儿胃重复畸形4例，疗效良好，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男1例，女3例。年龄30分钟 ～2岁。一般资料见表1。术前行B超或CT检查，均未能明确诊断。例1孕38周产前检查超声发现胎儿腹腔 5.1 cm ×4.9 cm ×5.6 cm 囊性占位，球形，边界清楚，位于肝脏下方，与肝脏关系密切，考虑腹腔囊性肿物，原因待查(图1A);例2出生30分钟呼吸困难急诊摄胸正位片示左侧胸腔可见胃泡和肠气影，心影纵隔偏向右侧胸腔，考虑左侧膈膨升(图1B);例3因反复腹痛1年做CT示胃体下方一类球形囊状物，囊壁增厚、尚均匀，与周围肠管关系密切，诊断考虑肠重复畸形(图1C);例4因呕吐15 h做腹部B超示肝门处可见囊性病灶，囊壁清楚且光滑完整，囊肿上方可见通道与胆总管相连，考虑为先天性单发胆总管囊肿，腹部增强CT见肝脏下缘，胃窦后方，胰头外侧见囊性占位病变，6.8 cm×3.1 cm×3.5 cm，壁厚且强化，其长轴为从肝下至右腹壁，与胆总管走行方向不符，腹膜后未见明显肿大淋巴结，考虑肠重复畸形可能大(图1D)，结合超声检查胆总管囊肿不除外。

表1 4例胃重复畸形患儿一般资料

图14例胃重复畸形术前影像学表现(G－胃;GD－胃重复畸形;L－肝脏)A.例1孕38周产前检查超声考虑腹腔囊性肿物，原因待查;B.例2胸正位片考虑左侧膈膨升;C.例3腹部CT考虑肠重复畸形;D.例4腹部增强CT考虑肠重复畸形可能大

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前1天行超声检查再次明确病变是否存在，位置及大小。常规禁食，留置鼻胃管及尿管，开塞露通便处理。不必行常规肠道准备或预防性抗生素治疗。

1.2.2 麻醉、体位和器械 气管插管静脉复合麻醉，常规给予肌松剂。仰卧位，根据囊肿具体位置术中可适当调整体位。采用直径3或5 mm的器械。使用30°腹腔镜，利于改变视野，减少盲区，减少腹腔镜与器械间的干扰。超声刀有助于大型复杂囊肿的分离操作，本组1例囊肿与周围组织广泛粘连，超声刀在片状粘连的分离中优势明显。

1.2.3 手术方式 采用3～4个trocar完成(图2)。脐窝5 mm开放式切口，直视下置入第一个5或10 mm trocar，根部丝线结扎、妥善固定。建立人工气腹，压力8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入30°腹腔镜。腹腔镜引导下右侧腹脐水平上约2 cm对应少血管区做5 mm切口，置入第2个5 mm trocar，置入弯钳，初步探查了解腹腔内情况。根据重复畸形情况，视术中需要在腹腔镜监视下置入其余trocar。腹腔镜下再次探查明确病变与胃的关系、大小、游离度等情况，判定手术方式。畸形囊肿位置表浅，位于胃体表面，活动度好，则采用腹腔镜辅助脐孔拖出方式切除重复畸形胃(图3);若畸形囊肿在胃后壁，位置深在，与胃体粘连，则采用腹壁悬吊牵引技巧，牵开胃肠组织，显露囊肿，完全腹腔镜下分离切除囊肿(图4)，取物袋取出囊肿。

2 结果

本组4例手术均顺利，术中证实均为囊肿型胃重复畸形，均与胃腔无交通，位于胃体大弯侧3例，胃后壁1例。2例行腹腔镜辅助经脐孔拖出腹腔外切除畸形重复胃，胃壁修补;1例胃后壁重复畸形完全腹腔镜下分离切除;另1例为左侧膈膨升腹腔镜修补术中发现胃大弯侧重复畸形，囊肿直径1 cm，无法拖出腹腔，完全腹腔镜下分离切除。手术时间100 ～135 min，平均 119 min，出血量 5 ～25 ml。术后病理均符合胃重复畸形(图5)，其中1例伴异位胰腺组织。术后1天拔除胃管，2天内肛门排气、排便，无切口感染、肠梗阻、出血、消化道漏等并发症。术后4、5、5、6天出院。随访 3个月、2年、3年、3年，无并发症发生，术前症状完全缓解，生长发育良好。

图2 trocar位置示意图(GD－胃重复畸形) 图3 腹腔镜辅助胃重复畸形切除术:畸形位于胃体表面，游离，脐孔拖出，切除(G－胃;GD－胃重复畸形;L－肝脏) 图4 胃后壁重复畸形，缝线牵引胃体，腹腔镜下完整切除(G－胃;GD－胃重复畸形) 图5 胃重复畸形大体及镜下病理表现，囊肿壁呈胃壁样结构，内腔为黏膜层(HE染色 ×40)

3 讨论

胃重复畸形是一种极罕见的先天性发育异常性疾病，占全消化道重复畸形的2% ～8%［2］。仅有个别病例报道［3］。近年来，早期超声筛查和腹腔镜技术已应用于小儿先天性疾病的诊疗实践，但腹腔镜治疗胃重复畸形国内鲜见报道。

胃重复畸形大多在1岁左右发现，女性多见，常可发现异位胰腺组织。上腹部饱胀感、呕吐不含胆汁的胃液、右上腹囊性肿块等为主要表现。典型的胃重复畸形为球形囊肿，多单发，直径一般不超过12 cm，通常在大弯侧与胃壁相连，也可发生在胃前壁或后壁，与胃肌层相延续，血供来自胃部血管，内腔表面覆有胃黏膜，但多数与胃腔不通，胃肠道造影和胃镜检查不易发现，超声、CT和MRI虽有助于诊断，但往往难以确诊［4］。B超、CT和MRI检查可提示囊性病变，对诊断区分囊肿与周围组织的关系很有帮助，但均无确诊价值。本组4例中3例为女性(占75%)，临床表现各异，1例伴有异位胰腺组织，术前均无法明确诊断，与文献报道一致。手术探查仍是确诊的惟一手段。腹腔镜探查损伤小，与传统开放手术相比，易于被家属接受。本组4例均采用腹腔镜探查确诊。我们建议腹部置入5 mm trocar为主，这样腹腔镜可从不同角度置入观察，全面了解腹腔内情况，更方便探查及明确诊断。

消化道重复畸形会导致严重并发症，一旦发现，须手术切除治疗［5］。以往建议最好在出生6个月后行手术治疗。然而腹腔镜技术的采用使得生后早期手术得以实现。本组2例新生儿期即接受腹腔镜手术，全部获得良好疗效。治疗前要充分了解畸形位置及与周围脏器的关系。完整切除囊肿是金标准，但要确保不损伤邻近脏器。为避免影响正常肠管血运，以往多数开放手术切除重复畸形的同时一并切除附着正常肠管。如今，腹腔镜的放大作用以及高清设备的采用，不但可以清晰显示病变部位，而且辨别周围血供关系更加精准，使得在不损伤正常组织血运的前提下摘除重复畸形成为可能。

胃重复畸形多为单发，椭圆、球形囊状畸形，多比较游离，且患儿腹壁薄，易于自脐部或邻近戳孔牵出于腹腔外操作，即使个别较小的囊肿无法拖出腹腔外，也可于左侧腹增加trocar置入抓钳，协助牵引显露，腹腔镜下完整切除并非难事。本组2例腹腔镜辅助下经脐孔拖出重复胃，于体外切除。体外直视下操作更接近传统术式，手术操作简单，具有一定腹腔镜经验的医师即可顺利完成。另有1例合并左侧膈膨升患儿，由于囊肿较小无法拖出，于左侧腹置入3 mm抓钳协助提拉牵引，顺利腹腔镜下切除。此外，个别胃后壁囊肿，应用腹壁牵引悬吊，牵开胃体，即可充分显露囊肿，从而实现完全腹腔镜下切除。本组1例采用2-0缝线牵引胃体，显露病变，从而完全腹腔镜下切除胃后壁重复畸形。对某些复杂胃重复畸形，尤其是伴有穿孔、感染等并发症者，囊肿多与周围组织粘连广泛，若腹腔镜下操作困难，要果断中转开腹手术。总之，根据术者腹腔镜操作经验，视术中情况合理选择。

胃重复畸形多为良性，极少恶变，至今无小儿胃重复畸形恶变的报道。本组4例均为良性，仅1例于重复胃组织中检见异位胰腺组织。Kuraoka等［6］报道6例胃重复畸形囊肿癌变，均为成人(40～72岁)，其中腺癌5例，上皮源性癌肿1例;异位胰腺组织长期慢性刺激可能是导致恶变的原因。病理检查前囊肿的确切性质不清，因此我们建议腹腔镜摘除囊肿后，最好用取物袋取出。

因此，我们认为腹腔镜在胃重复，特别是囊肿型胃重复畸形的诊断治疗方面有重要价值。腹腔镜探查不但可以避免遗漏其他消化道多发重复畸形，而且确诊率高，本组术中均获诊断，切除彻底，安全有效，患儿恢复快。

1 Bonacci JL，SchlatterMG.Gastricduplication cyst:aunique presentation.J Pediatr Surg，2008，43(6):1203 －1205.

2 Prinsloo H，Loveland J，Grieve A，et al.Gastric duplication cysts as a rare cause of haematemesis:diagnostic challenges in two children.Pediatr Surg Int，2011，27(10):1127 －1130.

3 Bonacci JL，SchlatterMG.Gastric duplication cyst:a unique presentation.J Pediatr Surg，2008，43(6):1203 －1205.

4 冯振同，李 龙.腹腔镜诊治小儿胃肠重复畸形的临床应用.中国微创外科杂志，2008，8(9):798 －799.

5 Yang DM，Kim HC，Choi SI，et al.Sonographic diagnosis of gastric duplication cyst communicating with the gastric lumen.J Clin Ultrasound，2011，39(9):550 －552.

6 Kuraoka K，Nakayama H，Kagawa T，et al.Adenocarcinoma arising from a gastric duplication cyst with invasion to the stomach:a case report with literature review.J Clin Pathol，2004，57(4):428 －431.