CT引导下射频消融治疗肺癌的学习曲线

刘宝东 刘 磊 李 岩王 鸿 胡 牧 钱 坤 支修益

(首都医科大学宣武医院胸外科，北京 100053)

自从 Dupuy等［1］2000年将射频消融(radiofrequency ablation，RFA)应用于3例肺癌的治疗，10年来，国内外的研究已经证实其治疗肺部肿瘤的有效性和安全性［2］。由于CT引导下RFA治疗肺癌具有微创、定位准确、并发症少等优点，在欧美发达国家RFA已经成为不能手术肺部肿瘤的首选微创技术之一。我院自2006年10月开展了开胸射频消融治疗肺癌的临床工作，疗效满意。在部分肺癌中心，RFA已经成为不能手术肺部肿瘤患者的治疗方法。但是，由于担心某些并发症，尤其是气胸的发生，限制了医生开展的积极性。我们自2007年3月开始在CT引导下射频消融术治疗肺癌。本文回顾性分析我院2007年3月～2009年6月进行的90例不能手术肺癌的CT引导下射频消融术，探讨其学习曲线。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

CT引导下射频消融术治疗肺癌的入组标准:①高龄不能耐受手术的周围型早期肺癌;②因心肺功能差不能耐受手术的周围型肺癌;③不愿意接受手术的周围型早期肺癌;④肿瘤距离大血管或较大支气管 ＞1.0 cm。

所有操作由射频消融研究组完成，按照时间顺序分为3组(A、B和C组，每组30例)。术前常规检查包括肿瘤标志物，胸部CT、SPECT或PET，腹部B超，骨扫描，头颅磁共振等，并尽量获取病理学诊断(纤维支气管镜、CT引导下肺穿刺活检)。患者的性别、年龄、体力状况(ECOG)评分、病理学类型、病灶大小、消融灶数量、位置等临床资料比较见表1，具有可比性。

表1 3组临床资料比较(n=30)

1.2 方法［3］

专门成立由胸外科医生、放射科技师和护士构成的研究小组行CT引导下射频消融治疗［3］。考虑到患者存在自主呼吸或者咳嗽等因素，射频针在肺内活动度容易引起肺的副损伤，因此我们选择锚状射频针 RITA产品(RITA射频针 StarBurst XL，StarBurst Xli，RITA射频发生器)。根据病灶大小设定出针长度，保证消融灶边缘超过肿瘤边缘0.5～1 cm，以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分［3］。术后根据患者身体状况给予放化疗和生物靶向治疗，每3个月复查一次，项目包括血清肿瘤标志物、胸部增强CT扫描(肿瘤大小以射频消融后5 min扫描结果为基准)、肿瘤SPECT或PET显像(T/N值≥2.5判断为恶性)。

1.3 观察指标

操作时间指从CT定位开始到射频消融结束CT扫描为止;射频消融时间指开始加热消融到消融结束的时间;射频针病灶定位时间即操作时间减去消融时间;并发症指射频消融围手术期出现的并发症，包括严重并发症、轻微并发症和副反应［3］;术后住院时间指射频消融术后到病人没有并发症可以出院的时间;治疗后1个月行胸部增强CT扫描，病灶低密度无增强为完全消融，否则为消融不全。

1.4 统计学处理

采用SPSS16.0软件包建立数据库并录入数据，对于符合正态分布的计量资料采用单因素方差分析(One-Way ANOVA)，两两比较用LSD;对于不符合正态分布的计量资料采用秩和检验(Kruskal-Wallis H);对于计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

肿瘤位于右上肺27例、右中肺3例、右下肺21例、左上肺26例、左下肺11例、双肺2例。临床分期:Ⅰa期6例，Ⅰb期4例，Ⅱb期5例，Ⅲa期12例(T38例、N24例)，Ⅲb期14例(T411例、N33例)，Ⅳ期49例(包括骨转移、脑转移、肝转移、对侧肺内转移)。病理学类型:鳞癌27例、腺癌56例、小细胞癌4例、大细胞癌3例。A组在14个月内完成，平均每月2.1例;B组在7个月内完成，平均每月4.3例;C组在6个月内完成，平均每月5例，其中1例术后10天因呼吸衰竭死亡。

统计学分析结果见表2，操作时间和定位时间A、B组＞C组，术后住院时间A组＞B、C组，3组间肿瘤完全消融率和并发症无统计学差异，并发症包括气胸9例、咯血6例、咳嗽5例、皮下气肿1例、胸痛和胸膜反应10例，均治愈。

表2 射频消融治疗结果及并发症(n=30)

3 讨论

肺癌是当今对人类健康与生命危害最大的恶性肿瘤之一。2008年4月29日卫生部发布的第三次全国居民死因调查结果显示［4］:在过去的30年中肺癌死亡率上升了465%，肺癌成为我国恶性肿瘤首位死亡原因，占全部恶性肿瘤死亡的22.7%。随着人口老龄化，肺癌在中老年患者的比例逐年增加，这些患者往往存在合并症，不适合常规开胸手术，于是许多新的治疗方法应运而生，不适合手术者应该选择射频消融术，国外文献报道射频消融治疗肺部肿瘤的适应证锁定在早期非小细胞肺癌和肺转移瘤，但从国内的实际情况和伦理学出发，愿意接受射频消融治疗的肺癌患者更多属于中晚期(不能手术)［3］，而能够接受手术者接受如全胸腔镜下的肺癌根治术［5］。

尽管CT引导下射频消融治疗肺部肿瘤的安全性和有效性已得到普遍认可，但是该技术仍未得到广泛应用。一方面射频消融治疗系统参数不统一:诸如肺部肿瘤应该选择什么样的射频针?消融体积、温度、时间等也不统一，疗效评价方法也需要统一;另一方面CT引导下射频消融治疗肺部肿瘤较肝脏肿瘤难度大，并发症较难处理，特别是气胸风险的存在，也使绝大多数医院处在早期发展阶段。尽管部分医院不存在以上因素，但是由于对射频消融治疗肺癌的地位认识问题［6，7］，以及如何处理好与其他物理疗法(特别是放疗等)的关系等［8］，也是影响推广的因素之一。国外有学者已证实肿瘤射频消融存在着学习曲线［9，10］。

所谓学习曲线是指在不断学习中逐步完成并熟练掌握某一项操作的过程。CT引导下射频消融治疗肺癌要求术者不仅有娴熟的肺穿刺技术，且需相当丰富的胸外科经验，但肺穿刺又不同于肺射频消融，因为两者的穿刺针粗细不同，穿刺部位的准确度也不一样。CT引导下射频消融治疗肺癌的学习曲线主要依据以下5个方面进行推断:操作时间、射频消融时间、并发症发生率、消融率和术后住院时间［7］。文献报道［10］CT 引导下射频消融治疗肺转移瘤的学习曲线例数为35例。本文分析射频研究小组的90例肺癌CT引导下射频消融治疗结果，分三个阶段:A组在14个月内完成，平均每月2.1例;B组在7个月内完成，平均每月4.3例;C组在6个月内完成，平均每月5例。3组病例在性别、年龄、ECOG评分、病灶大小、消融灶个数和位置等无统计学差异(P＞0.05)。在A组和B组，尽管消融程序按照产品说明书进行，但是肿瘤的穿刺定位流程没有固化，穿刺定位的准确性差，针对术中可能出现的并发症没有预判和处理经验，以及消融的范围究竟多大合适不明确，以上因素使得操作时间尤其定位时间较长(P＜0.05)，并发症的发生率较高(P＞0.05)，完全消融率也偏低(P＞0.05)，尤其在早期，对于胸膜反应的处理没有好的办法，4例不得不终止消融。而在C组，随着例数的增加和经验的积累，我们规范了CT引导下射频消融治疗肺癌的操作流程，使穿刺定位流程固化，穿刺定位的准确性得以提高，保证周围型肺癌的消融灶边缘超过肿瘤边缘0.5～1 cm，对术中可能出现的并发症给予预判和处理，如对贴近胸膜的肿瘤术前予以镇痛;咳嗽的病人镇咳或术中经射频针注水孔注入利多卡因;术中保持患者均匀呼吸，禁止深呼吸以减少气胸的发生，对已经发生的气胸行胸腔穿刺抽气或放置胸腔闭式引流;对发生胸膜反应的患者降低靶温度到70℃，然后逐渐升温等。因此C组的操作时间、射频针在病灶的定位时间、术后住院时间明显缩短，尽管肿瘤完全消融率3组间无统计学差异，但也可以看到提高的趋势。本组的学习曲线之所以为60例，高于国外的报道［8］，可能的原因之一是本组病例中，肿瘤较深在或邻近肺门、心脏大血管，穿刺定位困难所致。

关于与操作有关的并发症发生率，一篇系统回顾［2］报道为 15.2% ～ 55.6%，死亡率为 0% ～5.6%;最常见的并发症是气胸，发生率为4.5% ～61.1%，大部分病例具有自限性，仅3.3% ～38.9%(平均11%)需要放置胸腔闭式引流。本研究中，并发症的发生率为34.4%(31/90)，死亡率为1.1%(1例)，其中严重并发症(气胸需要胸腔闭式引流)发生率为1.1%(1例);次要并发症包括气胸8.9%(8 例)、咯血6.7%(6 例)、咳嗽5.6%(5 例)、皮下气肿1.1%(1 例)、胸膜反应 11.1%(10 例);副反应主要是发热和痰中带血，3～5天自愈。由于本研究小组胸外科成员均具有肺穿刺的经验［11，12］，因此掌握RFA比较容易，出现并发症的几率较低，这也可以解释为什么从趋势上看B组和C组并发症发生率低于A组，但是3组间的并发症发生率没有统计学差异，并且C组中1例术前即存在严重的慢性阻塞型肺疾病，肺功能较差，PS评分为2，术后10天因呼吸衰竭死亡，强化了把握适应证的重要性。

CT引导下射频消融治疗肺癌不仅要求术者具备娴熟的肺穿刺技术，也要有处理并发症的能力。为此，我们首先制定了CT引导下射频消融治疗肺癌的操作规范，要求在我科的进修生均要参加肺穿刺和肺射频的观摩，在上级医师指导下经过观摩、助手、部分操作、完全操作等阶段。其次学习如何处理各种并发症，如胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术等。再次是要求组成相对固定的肺射频消融研究小组，有经验丰富的上级医师在现场指导或协助，有技术熟练的放射科技师进行CT定位和三维重建，有配合熟练的护士及时发现情况并进行处理，由业务精通的工程师对射频设备的指标监控与调整等。最后要求定位穿刺的医生要有立体解剖学概念，因为术中往往需要借助三维重建CT影像才能定位准确。

总之，本研究证实了CT引导下射频消融治疗肺癌的学习曲线，经过60例的经验积累，会缩短射频消融的操作时间和住院时间。致谢:统计学处理由我院循证医学中心孙菲老师完成，在此表示感谢

1 Dupuy DE，Zagoria RJ，Akerley W，et al.Percutaneous radio frequency ablation of malignancies in the lung.AJR，2000，174:57 －59.

2 Zhu JC，Yan TD，Morris DL，et al.A systematic review of radiofrequency ablation for lung tumors.Ann Surg Oncol，2008，15(6):1765－1774.

3 刘宝东，支修益，刘 磊，等.CT引导下射频消融治疗中晚期非小细胞肺癌的近期疗效观察.中国肺癌杂志，2009，12(7):775－779.

4 全国肿瘤防治办公室，全国肿瘤登记中心，卫生部疾病预防控制局.中国肿瘤死亡报告——全国第三次死因回顾抽样调查.北京:人民卫生出版社，2010.35.

5 刘宝东，张 毅，刘 磊，等.完全电视胸腔镜肺叶切除术23例报告.中国微创外科杂志，2011，11(1):70 －72.

6 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

7 Scott WJ，Howington J，Feigenberg S，et al.Treatment of non-small nell lung cancer stage I and stage II:ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2nd Edition).Chest，2007，132(3 Suppl):234S－242S.

8 Dupuy DE，DiPetrillo T，Gandhi S，et al.Radiofrequency ablation followed by conventional radiotherapy for medically inoperable stage I non-small cell lung cancer.Chest，2006，129(3):738 －745.

9 Poon RT，Ng KK，Lam CM，et al.Learning curve for radiofrequency ablation of liver tumors prospective analysis of initial 100 patients in a tertiary institution.Ann Surg，2004，239:441 －449.

10 Yan TD，King J，Sjarif A，et al.Learning curve for percutaneous radiofrequency ablation of pulmonary metastases from colorectal carcinoma:a prospective study of 70 consecutive Cases.Ann Surg Oncol，2006，13(12):1588 －1595.

11 支修益，刘宝东，胡 牧，等.CT引导下经皮肺穿刺活检在肺部肿物中的临床应用.中华医学杂志，2006，86(35):2502－2503.

12 刘宝东，支修益，刘 磊，等.比较CT引导下两种穿刺针在经皮肺穿刺活检术中的临床应用.中国医学影像学杂志，2009，17(5):375 －376，400.