初学小儿单孔腹腔镜下应用疝针行疝内环结扎术的难点及对策

段光琦 张 敏 管肖浩

(江苏省南通瑞慈医院小儿外科，南通 226010)

腹腔镜下小儿疝修补经历了三孔法、两孔法到现在的单孔法，越来越受小儿外科医生青睐［1～3］。2009年7月～2011年7月，我们用疝针行单孔腹腔镜下小儿疝内环结扎术25例32侧。现将难点和解决对策报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，均以腹股沟可复性包块就诊，查体证实为腹股沟斜疝。男18例，女7例。年龄14个月～9岁，其中＜2岁2例，2～5岁15例，6～9岁8例。单侧18例，双侧7例(其中4例术中发现对侧隐性疝)。

病例选择和排除标准:可复性疝(包括有过嵌顿手法复位成功者)。先选年龄较大儿童，技术和经验相对成熟后纳入年龄小的儿童。排除滑疝、复发疝、嵌顿疝以及疝环＞3 cm的大疝。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 杭州汇大医疗集团生产的疝针［注册号:浙杭食药监械(准)字2008第1080038号］。由2根略带弧形的穿刺针组成，每根针直径2 mm，均由鞘和针芯组成，其中一根针鞘内装有弹簧，针芯远端有钩状凹槽，按压尾端针柄可伸出钩针，勾住结扎线后放开手柄钩针回缩，线可被抓牢固(图1)。

1.2.2 手术方法 气管插管全麻，仰卧位。最初6例留置尿管。脐环内做5 mm切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，压力8～12 mm Hg。置入5 mm螺纹trocar，30°腹腔镜，观察双侧内环口闭合情况。在前腹壁腹横纹水平，内环口上缘对应处作为穿刺点，用20 ml注射器针头刺破局部皮肤作为穿刺标记，沿标记刺入无钩穿刺针到内环口上缘的腹膜后，在腹膜后沿内环口内侧缘潜行，越过输精管(或圆韧带)(图2)，针尖转向外侧，跨过精索(或圆韧带)血管到内环口下方中点，穿刺针刺破腹膜伸入到腹腔内，退出针芯，从鞘内导入一根7号丝线(图3)，小心退出针鞘，切勿把线带出来。从原穿刺点刺入另外一根穿刺针至内环口腹膜后，从外侧缘潜行至出线点进入腹腔(图4)，钩针钩住线尾，检查确切不易滑脱，小心将针和线一并退出，挤出阴囊或大阴唇内积气，收紧缝线打结(图5)，检查内环闭合确切(图6)，该侧手术结束。对侧如有疝一并处理。

2 结果

手术时间:单侧18例，前12例15～60 min，后6例8～20 min;双侧7例15 ～90 min，平均31.8 min。中转开放手术1例，为第6例，年龄22个月，术前2天有8 h嵌顿史，手法复位成功，术时见内环口水肿、瘢痕，穿刺过程腹膜有破损，跨越输精管困难，且看不清输精管，为防止误扎，转传统手术。局部小血肿2例，1例腹壁下血管，1例精索血管，均为自限性，血肿没有增大，未处理，1个月后彩超检查，未发现异常;阴囊气肿1例，术毕局部穿刺抽出气体治愈。无阴囊血肿、水肿，无气腹并发症。住院时间2～5 d，平均 3 d。25例随访1～6个月，平均 3.5月，无睾丸萎缩和回缩。复发1例，为本组第1例，术后2周复查时发现，可能是首次手术操作不熟练，腹膜多处撕破，又担心结扎了输精管，内侧腹膜没有扎全，有待再手术证实。

图1 浙江汇大医疗集团生产的小儿疝针(鞘和针芯) 图2 内半环腹膜后穿刺越过输精管 图3 穿刺针入腹腔后退出针芯导入丝线 图4 带钩穿刺针经外侧腹膜后导入，抓线 图5 钩住线尾后退出穿刺针，收线结扎内环 图6 手术完成后内环闭合完全

3 讨论

腹腔镜下疝内环口结扎，达到真正的“高位”，符合外科原则。镜下所见局部解剖清晰，不易误伤，不需要解剖腹股沟管和剥离疝囊，腹股沟管的解剖结构不被破坏，精索神经血管和提睾肌亦不受损伤，故无水肿、血肿和出血等并发症发生［4～6］。尤其对于发生率较高的隐性疝的发现和同步治疗突显优势。我们观摩了李索林用自己设计的疝针行单孔腹腔镜下疝内环结扎术，感觉针的设计优越性颇多，操作简单。但是刚开始使用依然会遇到不少细节问题，值得总结和初学者借鉴。

(1)穿刺点选择要恰当。穿刺点定位准确与否直接影响手术过程是否顺利。位置低，往往刺到耻骨上，未到内环边缘，而是在腹股沟管，穿刺针走行困难，收线打结后局部可残留凹陷，有复发的隐患;太靠外侧，针走行至内侧缘时受弧度影响，转弯困难，跨越输精管难度也增加;穿刺点太靠内侧，容易伤及腹壁下血管，导致血肿形成。解决办法是:穿刺前先用止血钳头按压体表内环投影区，找到大概位置，一般在腹横线水平，同时把镜头推进，腹壁下血管清晰可见，避免损伤。然后用针头刺入皮下确定位置。先用针头穿刺优点是一旦定位不准，可更换位置，针眼小不影响外观;直接用疝针穿刺皮肤比较困难，如果力度把握不好可能会突然刺入腹腔造成额外损伤。

(2)借助导丝，方便丝线引入腹腔。由于气腹原因，腹腔有一定压力，丝线不易穿入腹内，或虽导入但进入腹腔的一段不够长，在穿刺第二根针时，线易回缩到腹膜后，一旦回缩要重新穿刺。解决办法是:把7号丝线一头系在导丝末端，打一个单结，把丝线和导丝同时导入腹腔，极容易导入而且伸入的长短可以随意调整。导丝可借助硬膜外穿刺留置导管或静脉穿刺导丝，小儿6号、8号气囊尿管的导丝也可，就地取材，方便即可。退出穿刺针，但线和导丝同时留在腹腔。待第二根针穿入后，导丝要向外退一点，丝线就会出现一个弧度，便于钩针勾住线尾。钩针抓牢线尾后先退出导丝，再把钩针退出，就可以在腹壁外打结了。

(3)穿刺针跨过输精管困难的对策。多数医生习惯先穿刺内侧，内侧缘窄，有输精管跨过。由于疝内容物的反复进出，使得内环口周围腹膜与附近组织粘连，输精管通常与腹膜粘合紧密，腹膜又很薄，疝针跨过输精管更困难。要从该间隙穿过疝针，是本手术的难点，而且过了输精管又遇到精索静脉，非常容易损伤。解决办法是:先从输精管下走针，针头左右摆动以扩大其间隙，然后退出针芯，从鞘内快速注入适量生理盐水，使腹膜漂浮，再把针芯装上，向后退至输精管外，针头轻轻剥离输精管便可容易分开。然后针尖向外滑行，可顺利通过精索血管与腹膜的间隙，这时就可穿破腹膜了。刘建等［7］建议:在缝合内环口内侧半时，缝合针快抵达输精管时，针尖端向内侧滑动数毫米，稍远离内环口，此处腹膜与输精管粘连相对疏松得多，缝合针容易跨过。确认针体越过输精管后，继续向盆腔方向进针5～10 mm，针尖端紧贴腹膜由内向外侧滑行，可轻松跨过精索血管，抵达内环口下方，在较平坦紧张处刺破腹膜入腹。对女性患儿，以同样方法尽量剥离圆韧带，确实剥离困难可连同圆韧带一起结扎。

(4)手术开始前检查好器械，以防术中不测。钩针退出过程丝线滑脱，原因多是没有钩确实，草率退针。如果线尾已到穿刺口，可用蚊氏钳取出，脱落到腹壁内只好重新置入了。解决办法是钩针抓住线尾后，不要立刻退针，要一手抓住腹外线段，另一手将穿刺针向腹腔推入，感受到能耐受一定拉力再退针。另一原因是穿刺针多次使用，针鞘的顶端变形或弹簧弹性减弱，钩住的线不能卡牢固，退针时遇到腹壁阻力，线滑脱。因此，手术开始之前要常规检查、调试穿刺针抓线有无问题，在导入腹腔镜的线端打一单结，也可减少钩针滑脱。另外，多准备备用器械，穿刺针要不断更新。

(5)收线打结前细节不能忽略。建立气腹后受腹腔压力影响疝囊内积聚较多气体，残余气体会影响手术效果和导致远端疝囊积液［8，9］。收线打结前要挤出气体，打结后观察，如果内环闭合紧密，阴囊或大阴唇不受腹压影响再次出现积气隆起，证明结扎可靠，否则有日后复发的可能，要再次加强覆盖。如已经结扎而忘记挤压阴囊或阴唇排气，可术毕穿刺抽出积气。

(6)腹膜结扎不全或巨大疝双重覆盖，减少复发。内环口腹膜下缝合时切勿撕裂腹膜，如怀疑腹膜撕裂或缝合不全，需再次缝合。刚开始使用腹腔镜做疝手术，由于受二维图像影响，方向感差，深浅体会不到，很容易穿破腹膜，尤其年龄小患儿，气腹空间小，操作空间小，腹膜薄，手术较困难，缝合不尽满意［4］。特别是内侧穿破机会更多，造成结扎不全。而且反复穿刺，易伤及腹膜后血管、输精管。解决办法是:穿刺针插入腹膜和腹膜外脂肪层之间，紧贴半透明的腹膜穿针，这样可剥开腹膜和精索血管及输精管，避免损伤［10］。而且可以清楚看到针尖行走，减少穿破机会。疝环＞2 cm时，第一道线引出后，不急于结扎，再在第一环外侧重复引一条结扎线，使内侧皱襞覆盖在局部。再挤出阴囊气体，分别收紧结扎，内环口相对增厚牢固。疝环＞3 cm是否同样合适，有待经验的进一步积累。

总之，与传统方法相比，本方法损伤小，术后几乎不留瘢痕，更为患儿及家属接受。腹腔镜下可清楚看到内环口及精索，寻找方便且迅速;直接经腹结扎内环口，无需切开各层组织及剥离疝囊［6］。虽然刚开始使用腔镜操作困难，方向感差，需要花费时间长，损伤、并发症也多，但任何技术都有熟练的过程，单孔腹腔镜下疝内环结扎术在操作熟练后，手术时间单侧只需8 min左右，双侧疝与单侧住院时间相同。除腹腔镜外不需再向腹腔进持针器械操作，既减少损伤，又缩短了手术时间，术后恢复快，效果好，复发率低，确实值得推广。

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