布托啡诺、地佐辛复合舒芬太尼用于食管癌术后镇痛的临床研究

王 涵 伍志超 唐小平

南充市中心医院麻醉科（川北医学院第二临床医学院），四川南充 637000

食管癌手术后剧烈疼痛会引起患者的神经和内分泌应激反应，导致烦躁不安，循环波动。还会引起患者限制性呼吸抑制，咳嗽无力，排痰困难，增加患者的痛苦，因此及时缓解疼痛是十分重要的，我们麻醉医师必须高度重视食管癌术后镇痛。以前，食管癌手术后常常采用强阿片类药物静脉镇痛。阿片类药物可以抑制疼痛在中枢神经系统内的传导，镇痛作用强，但是患者头痛，恶心呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留等不良反应发生率较高，甚至产生呼吸抑制，躯体依赖[1]。为了克服单一药物镇痛效果不佳，不良反应较多的缺点，现在多采用不同种类的药物复合镇痛的方法。布托啡诺与地佐辛是新合成的阿片类强效镇痛药物，本研究选择该院从2011年5月—2012年1月食管癌患者60例，旨在观察布托啡诺与地佐辛分别复合舒芬太尼用于食管癌手术后镇痛的安全性与有效性及其不良反应的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院食管癌患者60例，年龄48～65岁，其中男性36例，女性24例。ASA为I～II级。患者均符合使用术后镇痛的适应症，无镇痛禁忌症，自愿接受实验研究并且签署麻醉和镇痛知情同意书。入选标准：经过麻醉师解释对疼痛视觉模拟评分（VAS）能够理解的患者，无肝肾功能不全患者，无阿片类药物过敏患者，无吸毒史和酗酒史，无哮喘病史患者。

1.2 麻醉与镇痛方法

患者常规禁食禁饮8h，手术前30min肌注鲁米那钠2mg/kg，长托宁0.01mg/kg。入室后监测ECG，BP，SPO2，麻醉前开放静脉通道，对患者进行常规补液。所有的患者诱导均采用静脉麻醉药物，术中采用静吸复合麻醉。诱导用咪达唑仑0.08mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.3ug/kg，阿曲库铵1mg/kg。经口气管插管，麻醉机控制呼吸，潮气量8～10mL/kg，呼吸频率10～16次/min，吸呼比为1∶2，PetCO2控制在35～45mmHg。麻醉维持持续吸入七氟醚1%～2%，静脉持续泵入丙泊酚2～2.5mg/（kg·h），阿曲库铵10ug/（kg·min）,视手术情况间断静脉推注舒芬太尼。缝皮开始时接上静脉自控镇痛泵。患者手术结束后立即送入麻醉后恢复室（PACU），当患者自主呼吸时，潮气量及呼吸频率恢复较好，吞咽和咳嗽反射较活跃，吸入空气5min以上SPO2>95%，吸痰后拔出气管导管。S组：舒芬太尼200ug+雷莫司琼0.6mg+0.9%生理盐水至200mL;B组：布托啡诺8mg+舒芬太尼100ug+雷莫司琼0.6mg+0.9%生理盐水至200mL;D组：地佐辛10mg+舒芬太尼100ug+雷莫司琼0.6mg+0.9%生理盐水至200mL。镇痛泵的注药速率设定为2ml/h，追加剂量为0.5ml/次，锁定时间为15min。

1.3 观察指标

观察并记录患者术后1h（T1），3h(T2)，6h(T3)，12h(T4)，24h(T5)，36h(T6)的疼痛评分，镇静评级。①疼痛情况：采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对患者进行评估，“0”分为无痛，“10”分为最剧烈的疼痛。②镇静评级采用Ramsay镇静评级标准，1级表示患者焦虑不安；2级表示患者安静合作，清醒；3级表示患者嗜睡，听从指令；4级表示患者入睡，能被唤醒；5级表示患者呼唤反应迟钝；6级表示患者深睡或意识消失。③患者不良的反应：呼吸抑制和嗜睡，头痛头晕，恶心呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留等。

1.4 统计方法

本研究所有的统计均采用SPSS17.0分析软件包完成，计量资料均以均数±标准差（x±s）表示。采用单因素方差分析，计数资料应用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况

3组患者的年龄，性别，体重等比较差异无统计学意义（P>0.05），研究期间3种不同镇痛药物患者MAP，HR，RR，SPO2的变化均在正常范围内，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 3组患者镇痛评分的比较[(n=20)，（x±s）]

2.2 镇痛镇静结果

3组患者均取得了满意的镇痛效果，见表1，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。各组在同时点的Ramsay镇静评级差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 3组患者Ramsay镇静评级的比较[(n=20)，（x±s）]

2.3 不良反应

3组患者均有不良反应，但舒芬太尼组的不良反应发生率高于其他的2组(P<0.01)，见表3。

表3 3组患者不良反应(n=20)

3 讨论

食管癌患者由于要进行开胸手术，开胸后有多个感觉传入神经传递伤害性刺激：切口（肋间神经T4～T6），胸腔引流（肋间神经T7～T8），纵膈胸膜（迷走神经，CNX），中央膈胸膜（膈神经，C3～C5）[2]和同侧肩部（臂丛）。没有一种镇痛技术可以阻断所有的疼痛传入，因此镇痛应该是多模式的。多模式（multimodal）镇痛[3]也称平衡(balanced)镇痛，是指联合运用不同类型的镇痛药物并通过不同部位给药以达到改善镇痛和减少不良反应的目的。以往常用吗啡或芬太尼等阿片类药物镇痛，但是易有呼吸抑制，恶心呕吐，头痛头晕，尿潴留等不良反应。所有目前临床上患者PCIA很少单独用强阿片类药物，多采用吗啡或者芬太尼与其它药物联合应用。

布托啡诺是混合型的阿片类受体激动—拮抗剂，选择性的激动κ受体产生镇痛和镇静作用[4]，患者很少产生耐药性；对μ受体有部分的拮抗作用，而且对μ受体兴奋引起的恶心呕吐有抑制作用。患者不产生欣快感，躯体的依赖性小。本研究显示布托啡诺组术后获得了满意的镇痛效果与良好的镇静效果（VAS评分与Ramsay镇静评级与S组和D组之间比较，差异无统计学差异），不良反应低于S组。表明舒芬太尼复合布托啡诺用于食管癌术后镇痛镇静安全可靠，不良反应发生率比较低，好于单独用舒芬太尼镇痛。

地佐辛也是阿片受体激动—拮抗剂，主要作用于κ受体。地佐辛通过激动κ受体产生镇痛作用的同时还可拮抗μ受体，不产生典型的μ受体依赖。其镇痛作用比吗啡，可待因和喷他佐辛更强[5]。本研究显示，地佐辛组的VAS评分与舒芬组没有统计学差异，表明地佐辛有很好的镇痛作用。并且由于其不产生μ受体依赖，可以使胃肠平滑肌松弛，减少患者的恶心呕吐发生率。不良反应于S组，表明地佐辛复合舒芬太尼用于食管癌术后PCIA优于单用舒芬太尼术后PCIA。

另外，本研究试验在镇痛泵中加入0.6mg的雷莫司琼，雷莫司琼是高选择性5-HT3受体拮抗剂，通过阻断存在于消化道粘膜内传入迷走神经末梢的5-HT3受体而对抗化疗药物引起的恶心、呕吐等反应。由于雷莫司琼不具有其他止吐药的不良反应：如锥体外系反应，过度镇静等，所以加入0.6mg的雷莫司琼，能有效的减少患者术后恶心呕吐。

4 结语

布托啡诺复合舒芬太尼，地佐辛复合舒芬太尼用于食管癌术后PCIA能够减少两者的使用剂量，减少不良反应率，同时具有很好的镇痛镇静效果，是行之有效的比较理想的食管癌术后镇痛药物。

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[2]Scawn NDA, Pennefather SH, Soorae A, et al. Ipsilateral shoulder painafter thoracotomy with epidural analgesia:The influence of phrenic nerveinfiltration with lidocaine[J]. Anesth Analg，2001（93）:260.

[3]Kehlet H, DaM J B. The value of multimodal or balanced analgesia inpostoperative pain treatment[J]. Anesth Analg, 1993,77(5):1048-1056.

[4]周全军,张小名,姚尚龙.布托啡诺复合罗哌卡因用于术后硬膜外病人自控镇痛[J].国际麻醉学与复苏杂志,2006,27(6):341-343.

[5]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志,2010,16(4):255.