复发性Graves病的手术治疗

谭 瑜，夏林虎，杨志龙，黄燕惠 （肇庆市端州区人民医院外科，广东肇庆 526040）

复发性Graves病的手术治疗

Reoperation on recurrent Graves disease after sabtotal thyrordectomy

谭 瑜，夏林虎，杨志龙，黄燕惠 （肇庆市端州区人民医院外科，广东肇庆 526040）

Graves病;甲亢;复发;再手术

复发性Graves病通常施以非手术治疗。但经保守治疗后仍有部分病人因甲状腺肿大、甲亢症状控制欠佳及患者自身原因无法坚持服药等情况而须再次手术［1］。现对我院2000年至2009年期间43例手术治疗复发性Graves病的治疗方法和效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组43例中，男4例，女39例;年龄22～65岁，平均44.5岁。首次手术后病理均证实为弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。初次手术后甲亢症状再发半年至10年不等。以颈前区肿大为主要不适者14例，以甲亢症状反复难以控制为主诉20例，因白细胞降低、药物过敏及肝功异常等身体原因5例，其他自身原因如心理因素无法坚持服药6例。腺体复发呈Ⅱ度肿大为主，有1例出现甲状腺气管压迫，2例出现单侧腺体呈不规则增大至超出胸锁乳突肌。

1.2 手术方法

所有病例术前均控制基础代谢率至低于+20%，心率低于90次/分（以低于80次/分为佳），术前口服碘液10滴Tid连续7 d。使用气管插管全麻12例，基础加局麻27例，颈丛麻醉4例。依原切口切除皮肤疤痕并游离皮瓣，错开切口水平横断颈前肌群。术中见腺体呈不规则增生，腺体与周围肌肉和血管气管粘连严重。创面渗血明显，边止血边进入。术中发现椎状叶残留且增大5例;甲状腺动脉残存16例，其中单侧甲状腺上动脉残存6例，双侧甲状腺上动脉残存10例。游离显露甲状腺组织至充分，绕被膜以蚊式钳钳夹定位，主刀食指抵腺体外侧面以圆刀或圆头组织剪剪削大部分腺体，腺体保留后方及内侧少量组织约4～6 g。于蚊式钳钳夹定位被膜闭合缝合至气管前外侧筋膜上止血。术后一般选用胶片引流，如创面大渗血较多时选择半胶管引流。

2 结果

手术耗时90～220 min。本组病患均无输血，平均住院14 d。1例由于切口周围组织渗血致气管压迫，于术后4 h立即送手术室拆除缝线清除血肿，止血后恢复。术后声嘶2例，呛咳2例，以上病例经用药及理疗辅助均恢复正常，随访发现复发1例，甲状腺功能减退1例。术后病理检查均为弥漫性毒性甲状腺肿。

3 讨论

3.1 复发原因

一般认为Graves病首次术后复发率约3%，术后复发与残留腺体过多、甲状腺供血动脉未结扎、忽略锥状叶的切除、LATS或TSI仍存在有关［2］。根据我院术中所见，锥状叶残留且增大5例，占11.6%;甲状腺供血动脉未结扎16例，占37.2%;残留腺体过多及LATS或TSI仍存在因素导致的复发22例，占51.2%。至于双侧残留腺体过多及LATS或TSI仍存在因素所各占的比例因这部分患者往次手术资料不齐全而难以分辨。

3.2 再手术适应证

首次甲状腺手术造成解剖关系改变，显露不清，分离困难，容易损伤周围组织，特别是一旦损伤喉上神经及喉返神经可导致难以挽回的后果。Graves病术后复发，常规首选非手术治疗。但药物治疗对部分病患敏感程度低，有一定副作用，有些病人难以长期坚持服药［3］。本组病例均有1年以上的药物治疗史，症状几无改善，且部分病人出现白细胞降低、药物过敏或肝功异常。肿大的甲状腺，特别对于女性患者容貌影响较大，并且可压迫气管，必须手术解除。长期患病及服药对个别患者存在心理影响，虽经相关辅导仍无法解决。同位素治疗受剂量影响大，易复发且继发甲减的发生率较高，而且有些医院特别是基层医院目前不具备放射性碘治疗条件。故手术治疗复发Graves病具有不可替代的价值，前提是严控手术指征。手术指征包括:①经抗甲状腺制剂治疗或同位素治疗无显效或反复;②抗甲状腺药物对患者存在明显副作用而不能继续采用药物治疗;③复发甲状腺肿大引起压迫症状或影响外观;④基层医院不具备放射性碘治疗的客观条件;⑤未排除恶变。

3.3 术中注意事项

3.3.1麻醉方式 选用基础加局麻及颈丛麻醉可以较好地观察患者术中的发音状况，可疑对气管有压迫者、对手术疼痛有心理恐惧者及手术耐受性差者选用全麻。

3.3.2手术要点 依原切口切除皮肤疤痕，切除原手术疤痕以保证切口愈合良好以及美观需要。游离皮瓣寻找颈阔肌深面的疏松组织间隙，减少甲状腺与周围组织粘连造成的出血。也有其他学者采用多种侧方入路方式。腺体较小者可不切断颈前肌群直接显露腺体。上极血管常已于既往手术中结扎，供血动脉未结扎以上极后支遗漏多见，按常规紧贴腺体在直视下谨慎操作。下极血管通常在远离腺体处结扎或适当游离腺体钳夹，待缝合腺体时一同结扎。注意在气管面分离腺体时不可用电刀烧灼，使用电刀可能导致灼伤气管甚至穿破;避免用力牵拉，刺激气管可致患者呛咳或喉痉挛。由于复发腺体组织较脆，新生血管较多，容易出血而且不耐受牵拉，尽量绕被膜钳夹定位，钳夹后缝扎切除，腺体保留后方及内侧少量组织。

须特别重视喉返神经的损伤。统计43例病患术后并发症之中以体现出周围神经受干扰为最多。采用基础加局麻的优点是可保持患者清醒，术中随时呼叫患者，使其发音，以防喉返神经损伤。既往手术史可能改变喉返神经的位置并形成粘连，术中探查显露喉返神经反而可增加喉返神经损伤的机会。关键部位结扎缝线时，让清醒患者配合发音，遇音调改变及时松解。随着时代的发展，部分患者对手术过程的舒适性提出了高要求，此类患者及存在气管压迫机会者需要接受全麻，全麻下施行手术须更加谨慎，在切除复发组织时保证腺体的背面及内侧部分的完整［4］。按照包膜囊内切除方法，形成页状创面形态，对合后在残留腺体表面细密缝合，不可大块缝合结扎。

复发Graves病手术后出血以渗血为主，再手术遇到更粗糙的粘连创面，缺乏明确的血管断面同时具备更多的渗血点，肌层的渗血容易掩盖，创面特别是肌层的止血更要重视。对术中渗血较多的患者采用半胶管引流可减少血块堵塞的机会［5］。

3.4 术后观察

由于复发性Graves病腺体通常较小，术前控制好甲亢症状后甲亢危象出现的几率不高。声嘶和呛咳常见于周围组织水肿引起，给予对症处理。术后4 h左右应当进行一次换药以认真观察切口引流情况。

本组实践表明，复发Graves病再次手术治疗具备较高实用价值并取得良好效果。术前应充分准备，术中注意保留完整背部包膜，存留组织适当。术中认真仔细处理各层次组织，避免术后并发症的发生和再复发。

［1］蔡永敏.复发性Graves病防治方法研究近况［J］.中国实用内科杂志，2005，25（11）:1038 －103.

［2］周忠信，黄天立.复发甲亢再次手术的探讨［J］.中国现代普通外科进展，2001，4（3）:176 －178.

［3］肖芳荷，范长玲.甲状腺机能亢进症术后复发原因分析［J］.海南医学，2000，11（3）:46.

［4］张文军.甲状腺肿术后的临床分析［J］.中国现代药物应用，2008，2（13）:75－76.

［5］陈序吾，阎朝歧，李 福，等.结节性甲状腺肿2036例临床分析［J］.哈尔滨医科大学学报，2004，38（5）:471 －474.

（编辑:侯晓宇）

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