护理缺陷96例归因分析与对策

李青荷，蒋洪霞

（东南大学医学院附属盐城医院 护理部，江苏 盐城 224005）

随着我院的快速发展，护理队伍不断壮大，近年来临床一线约有2／3是低年资护理人员，由于各种不稳定因素的存在，护理缺陷的发生率有明显上升的趋势。为防微杜渐，确保护理工作安全有序运行，护理部针对存在问题，动用全员强化思考，力求探索出一条护理安全“零缺陷”的管理思路。现就我院2010年1月至2011年6月发生的96例护理缺陷进行综合分析并提出对策。

1 临床资料

我院2010年1月至2011年6月各科发生的96例护理缺陷分布情况见表1。96例护理缺陷中，工作5年以上的护理人员18例，占18.7%；而工作5年以下的护理人员78例，占81.3%。

2 发生护理缺陷的原因

2.1 责任心不强 责任心不强是引起护理缺陷的最主要原因。部分护理人员，尤其是低年资护理人员对护理工作缺乏正确的认识，在选择护士职业时并未确立正确的人生观、价值观和职业观，所以工作马虎随意，缺乏责任心，无法辨识护理工作中的风险隐患，法律意识淡薄，尚不能形成与其护士职业相适应的角色人格与行为模式。

2.2 查对不严 查对制度执行不力亦是护理缺陷形成的最直接原因，主要表现在：（1）查对意识不强，存在侥幸心理，认为自己执行的医嘱未必有错；（2）医嘱反复多次查对，易产生疲劳感和惯性；（3）分工合作方式易产生心理依赖，认为前面已有人查对，后面还有人查对，自己这一环节可以“走过场”［1］；（4）对新型医嘱处理系统缺乏正确的查对方式。

2.3 注意力不集中 外界环境因素干扰影响护士注意力，如处理医嘱时患者入出院频繁、查帐介入、护患纷争、换接输液呼叫等因素常使护理人员注意力分散，致缺陷在无意识中发生。

2.4 思维定势 思维定势是个体习惯性地因循以前的思路思考问题，仿佛物体运动的惯性［2］。由于护理人员日复一日重复相似的工作内容，对周围的环境、人和事过分熟悉，易在头脑中产生一定的思维定势，所以凭经验、想当然做事现象时有发生。

2.5 遗忘性 交接班时工作内容较多，未及时记录，只是口头答应，接班后凭印象完成所交接的工作，致遗漏发生。

2.6 知识缺乏 低年资护理人员护理缺陷发生率占81.3%，原因主要是部分低年资护士基础知识薄弱，工作时间短、缺乏经验，加之学习无主动性，不重视业务学习和技能培训，因此出现诸如氧流量调节不正确、血标本抽错试管、在输液侧肢体抽血等低级错误。

2.7 违反规则 制度流程指导护理人员正确的工作方法，帮助规范护理行为，是护理人员必须遵循的规则。一切违反规则的行为，均可能导致缺陷的发生。

2.8 医嘱不规范 我院新型医嘱系统运行不久，部分医护人员尚不能熟练掌握使用流程，从某种程度上讲仍处于磨合期，常常出现医生开具医嘱不规范或错误医嘱。另有部分医生开具医嘱不严谨，潜意识依赖护士查对关，浅知部分护理人员亦无识别能力或根本未查对，盲目执行，致连带错误发生。

2.9 管理缺陷 管理上的缺陷如核心制度执行督查不力、细节管理及环节管理不到位，对重点人、重点时间段等管理不善是护理缺陷得以滋长的培养基。（1）目前我院约有1／3的护士长是临床一线刚选拔产生的新护士长，尚未经过系统的管理理念和知识的培训，管理缺乏经验，常常注重台账资料的完善以及日常事务的管理，管理上出现盲区，重心偏移，核心制度督查不力，对不规范行为缺乏有效的约束力，不能够严格按质量标准去考核、跟踪、督查，持续改进不到位。（2）部分科室质控小组成员未充分发挥管理职能，主动管理意识不强，忙于应付本职工作，质控内容过于简单，流于形式。发生问题时，常常碍于情面，与责任人交流深度不够，缺乏有效的约束力，不能够使责任者从根本上认识自身不足。（3）带教因素。我院近两年新进护士较多，临床一线2／3的护理人员为5年以下低年资护士，富有工作经验的老同志相对较少，比例失调，师资力量不足，不利于年轻护士能力的提高。各科室均存在工作量大，人员不足等问题，因此普遍存在重使用、轻培训现象，且另有部分老同志自身自律性不够，喜欢沿袭传统不良习惯，私自减化工作流程，主观臆断、凭经验、想当然做事，对年轻护士不能起良好的言传身教作用［3］。

3 对策

3.1 加强教育培训 建立和完善院、科各级教学培训小组，选拔具有经验的带教老师，并邀请了东南大学等院校老师来院教学指导，组建内外妇儿等教研室；促进护理人员形成自学与集中理论学习的习惯；选送护理人员外出参加专科护士培训、进修学习、短期培训、参加各种学术会议和到国内大医院参观等。近3年来，医院加强了人才培训，鼓励护理人员提升个人内涵，并为个人提供足够的经费。医院护理教育培训网络逐渐形成、护理教育培训走向规范化、常态化。根据我院护理队伍状况，制订年轻护士素质提高行动计划，分为岗前培训阶段、临床强化训练阶段、临床能力培养阶段进行训练和考核：（1）岗前培训阶段，重点讲授与护理相关的法律法规和护理工作制度、护患沟通技巧、护理礼仪、护理工作流程、护理服务规范、护理文件书写、院感相关知识和职业防护等内容；进行医疗纠纷及护理缺陷分析讲评，针对具体案例剖析事件发生的原因，提出实效性的针对方案来规避不良事件的发生，由此强化年轻护士安全理念。（2）临床强化训练阶段，护理部安排实训计划表，发放“实训考核记录册”，量化完成实训任务并记录。将基础护理操作和急救操作按难易程度循序渐进培训，培训方式为全脱产封闭，培训过程为观看操作光盘→老师示教→新护士回复示教→老师点评→进一步练习→考核合格后进入下阶段。（3）临床能力培养阶段，通过临床轮转逐步掌握护患沟通技巧、临床操作技能及临床实践能力。护理部制订培训计划，细化每周必须掌握的内容，要求各科根据护理部计划结合本科室特点，制订本科特色的培训计划，每个轮转科室设全程导师一名，负责年轻护士的全面带教。每阶段结束后护理部组织阶段考核，检查培训质量，持续改进带教工作。完善带教管理制度，强化带教老师素质培养，要求带教老师增强带教责任心，注意自我慎独，戒除传统不良习惯，对年轻护士言传身教，做好表率；在师资力量不足的情况下，护士长以身作则，承担多重带教角色，综合评估护士的带教能力，人尽其才，才尽其用，强化跟踪督查，严格规范带教，增强安全防范意识。护士个体在成长过程中，必须有一个恰当的角色定位，才能明确成长的目标［4］。从确定护士成长思路入手，通过多次举办讲座和以讨论的形式来扩展护士职业内涵，使护理人员充分认识到应尽的职责和规则，增强八个意识，即责任意识、安全意识、法律意识、风险意识、规范意识、服务意识、质量意识和进取意识。

3.2 加强护理管理 （1）完善管理制度 健全的制度是有效防范护理缺陷的重要措施，针对护理安全工作所面临的新情况，重新修订了《护理工作制度》，进一步完善了医嘱查对制度、患者身份识别制度、手术安全核查制度、护患沟通制度、安全用药制度、输血输液安全管理制度；增加了危重病人护理查房、跌倒和压疮防范管理制度，使护理工作有章可循，有据可依。（2）优化工作流程 为减少人为操作及查对错误，全院统一起用了掌上电脑，对输液卡、腕带等采用二维条码扫描识别，有效杜绝输错液、换错水等；针对发药错误，要求各单元将药名相似、药品外观相似、通用名相同的药品、同一药物不同规格等存在易误用风险的药物制作成小卡片并以醒目标识粘贴于发药车上，发药时强化“反问式”查对方式，提醒大脑集中注意力［5］；配备床旁护理车，使护士工作站前移，减少护士往返病房和护士站的次数，增加了护士巡视病房和患者的沟通交流时间，同时也减少了呼叫铃声和护患纷争，使护理工作环境得到进一步优化；为防止各种遗忘性差错，统一要求护理人员使用工作笔记本，每日及时记录，及时检查、回忆工作完善情况，及时发现工作遗漏，将缺陷发生的可能性降到最低。（3）合理配备人力资源 为更好地掌握各单元护理人员及病员动态，护理部特制定了《护理人员及病员动态》一览表，每日参照各单元患者总数、病危和病重人数以及护理人员休假情况对护理人力资源实行弹性调配；在总体上对各单元不同层次、不同能级的护理人员进行了再分配，使护士长能够合理搭配排班，避免超负荷运转，形成与各单元护理工作量相适应的人力资源状况。（4）加强质量控制 充分发挥护理部主任、科护士长、护士长三级质控作用，及时修改和完善《护理质量标准》，护理质量控制做到月有计划、周有安排、日有重点；对照护理质量标准，采用定期与不定期、全面与专项检查相结合的方法进行严格的检查考核；管理上动态优化，严格实施循环管理法，形成检查→反馈→整改→追踪→再反馈→再整改→再追踪的良性循环控制链，持续改进护理质量。（5）提升护士长管理职能 为使新任护士长尽快适应角色，更新观念、提升管理素质，护理部就“新护士长如何管理”进行了专项培训，鼓励老护士长充分发挥传、帮、带作用，并搭建多种平台，让她们分批外出参观、进修学习，使其开阔视野，掌握护理新动态，将科学化、规范化、前沿化的管理知识与经验管理有机地结合起来，使其明确管理工作必须有计划、有目标、有落实。日常工作中要求新护士长自身加强学习、相互交流、借鉴，不断总结改善运行不力的工作方法，立足病区，因地制宜，探索并建立适合自身病区特色、人员结构多元化管理思路，做好细节管理、簿弱环节管理、重点人、重点时间段管理，努力实现护理安全“零缺陷”管理目标。

3.3 加强医护沟通 对经常开具不规范医嘱、错误医嘱的医生必须反复沟通，执行医嘱时强化核对药名、浓度、剂量、用法、时间以及医生说明等，打印出的治疗单必须双人核对签名后方可执行。

3.4 强化理性思维 护理工作具有特殊性，其服务对象是人，健康所系，生命相托，凭经验、想当然的做事方式必然会导致缺陷甚至是事故的发生。作为护理人员必须提高认识，强化理性思维，时刻提醒自己每一项工作都必须按特定的规范、流程去做；个体的注意力分“有意识注意力”和“无意识注意力”，有意识注意力的增强可明显减少护理缺陷的发生率。因此，应重视个体有意注意力也即是注意力稳定性品质的培养。由于注意力受人的意志力控制，个体差异较大，所以排班时遵循“人岗匹配”的原则［6］，尽量将注意力稳定性品质较好的人员安排在办公班和治疗班等重点岗位。

4 小结

临床护理工作中，护理缺陷的发生是由多因素引起，应综合分析。从管理的角度讲，加强护理人员在职教育培训，使其不断增强责任意识、安全意识、法律意识、规范意识等是防止缺陷发生的前提；加强护理质量控制，不断完善管理制度，优化工作流程，合理配备人力资源是防止缺陷发生的根本。对于护理人员来讲，应强化理性思维，充分认识到护理工作的严谨性，树立正确的职业观，增强自律性，不断加强自身业务知识和技能的学习，通过提高自身综合素质来正确规避不良事件的发生。对于护士长来讲，应加强多层次管理知识的学习，不断提升自身管理经验，强化危机管理意识，把握好细节管理、薄弱环节管理和每日护理工作状况，及时发现护理活动中不安全因素，做到防患于未然，努力实现护理安全“零缺陷”管理目标。

［1］许玉冰，付友兰.细化查对制度确保患者安全［J］.西北国防医学杂志，2007，28（6）：463－464.

［2］单亮，李秀.对几种临床定势思维的思考［J］.医学与哲学：临床决策论坛版，2011，32（2）：61－62.

［3］张小平.护理差错发生的原因及对策［J］.解放军护理杂志，2009，26（8A）：71－72.

［4］戴冬梅，崔霞，贾素凌，等.护士规范化培训中角色定位的引导［J］.解放军护理杂志，2003，20（4）：75－76.

［5］何存存.谈护理差错的种类分析及对策［J］.全科护理，2009，7（32）：2972－2973.

［6］刘薇群，赵春艳，王霞，等.护士注意力稳定性品质与防范执行医嘱差错研究［J］.心理科学，2008，31（4）：840－843.