鼻腔鼻窦恶性黑素瘤患者三例的护理

郑爱波，赵爱青

（1.镇海龙赛医院 门诊办公室，浙江 宁波 315200；2.李惠利医院 放疗科，浙江 宁波 315000）

鼻腔鼻窦原发恶性黑素瘤较少见，但恶性程度高，易于复发和转移。有报道［1－2］认为，鼻腔鼻窦恶性黑素瘤的预后比身体其他部位的恶性黑素瘤更差。该病的病因及发病机制不明，临床初期常以鼻塞为初始症状，易被误认为鼻息肉［2］。目前关于鼻腔鼻窦恶性黑素瘤患者护理的文献也较少见。本文回顾我院2007－2011年收治的3例鼻腔原发恶性黑素瘤患者术后的护理要点，以期为同类个案的护理提供参考。

1 临床资料

鼻窦恶性黑素瘤患者3例，男2例、女1例，年龄分别为52岁（女）、60岁和71岁。1例以反复鼻堵、涕中带血为首发症状，另2例就诊时主要症状为单侧鼻塞、面颊及鼻梁部麻木。3例患者均曾在外院治疗，1例误诊为乳头状瘤，1例误诊为嗅神经母细胞瘤，为进一步求治转入我院。CT示：2例肿块位于筛窦及中鼻道，筛窦骨壁完整；1例肿块位于上颌窦及中鼻道，眼眶内侧壁骨质破坏。3例患者均行手术加术后放疗。1例肿瘤位于上颌窦及中鼻道且侵及眶筋膜者行上颌骨全切除和眼内容物摘除术，2例行鼻侧切开鼻窦肿瘤切除术，术后病理均诊断为恶性黑素瘤。1例于术后8个月死亡，死亡原因为脑转移；1例术后9个月发现局部复发，第2次行手术，3个月后又复发，患者放弃治疗，共生存时间15个月；1例随访至2011年11月仍存活，尚未见局部复发或转移。

2 护理要点

2.1 术后出血的观察及护理 3例患者术中经过顺利，手术时间分别为3、3.5、7h，出血量分别约为200、300、550ml，1例术后输红细胞2个单位。3例患者返回病房后口中均有较多淡血性分泌物吐出，术后12h内均肌内注射白眉蛇毒血凝酶1000U；术后第2天血性分泌物逐渐减少，为痰液中含少量血丝；至术后第5天完全消失。全部患者术后血压稳定，尿量正常。术后患者无频繁吞咽动作，鼓励其及时、缓慢吐出口内分泌物以便观察出血量，同时避免因吞咽血液而引起胃部不适。护士及时清理吐出的分泌物，保持床单位清洁，及时更换污染的床单，并安抚患者，告之少量出血为正常现象，不必惊慌。夜间入睡时头偏向一侧，夜班护士加强巡视。鼻腔因为血供丰富、解剖复杂，术腔无法缝合，术后容易引起大出血。本组患者未发生术后出血。

2.2 饮食护理 全部患者于术后6h开始进食冷流食，但患者因面部肿胀、张口受限，进食量均较少［3］。3例患者术前体质量分别为67、58、55kg；术后1周体质量均有所下降，分别下降3、4、6kg。1例上颌骨全切除的患者自觉安放牙托后疼痛较剧，张口困难，无法进食，协助其侧卧至健侧，用50ml注射器连接吸管（采用输液接管自制）从健侧口内缓慢注入牛奶及其他流质，5～7次／d，保证每日热量供给。至术后第3天时，患者面部填塞的碘仿纱布分次抽取，面部肿胀开始消退，疼痛也减轻，可以自行进食，为其提供软食，分为小块多次喂食。进食后，患者诉腹胀、恶心、无食欲，遂查血生化，示血清钾：2.9mmol／L，请内科会诊后及时纠正低钾，并进行心电监护。经补钾后，患者腹胀缓解，逐步过渡至正常饮食。2例查血生化指标（血清蛋白及血色素）未见明显异常。通常鼻科手术前对患者的营养问题缺乏足够的重视，也不会采取到位的护理措施。本例患者的经验教训提示我们：术后更完善的营养支持可能是今后此类患者护理时需要特别注意的问题。

2.3 创口护理 3例患者的切口范围均较大，2例上自眉弓沿内眦，鼻背达鼻唇沟，呈“Z”字型；1例上自内眦，沿鼻侧直线切开至鼻唇沟，并摘除了眼球。术后切口均有肿胀、渗液现象。为预防切口感染，术后第l天开始暴露切口，以安尔碘涂擦，2次／d；至第3天时，肿胀、渗液逐渐消退，肉芽组织开始生长。为减轻组织肿胀，术后48h为患者行鼻额部冷敷，但患者诉无法耐受冷刺激，在短暂冷敷（12～50min）后无法坚持，只能撤除。3例患者均无切口感染发生，创面平整，I期愈合。面部及鼻腔纱条、膨胀海绵于术后第3天开始分次抽取，10d后全部取净。期间每天滴入石蜡油，以防纱条粘连，避免取出时增加患者的痛苦。由于鼻腔填塞纱条，患者受头痛和伤口痛的困扰，食欲减低，并且术后发热，能量丢失增加。为防止拔鼻腔纱条过程中患者因低血糖引起晕厥，在拔鼻腔纱条前嘱患者进食［4］，并有家属陪同。本组患者拔纱条过程尚顺利，1例患者自诉头晕，伴出汗较多，经休息片刻后症状缓解。

2.4 张口训练及语言功能训练 有关上颌骨切除术后张口训练的开始时间没有统一标准［5－6］。我们在患者术后第1天开始尝试张口锻炼，在实施时发现患者根本无法配合，患者自觉虚弱，体能不支，家属也强烈反对。咨询医师后，表示为避免术后出血，不宜过早开始张口训练，还是以静卧休息为主。故至术后第8天方开始训练，第12天出院时患者张口尚不能达到2指宽度，嘱其出院后继续进行锻炼。出院30d门诊回访时，患者自诉无张口困难，可如常进普食。此外，因硬腭破坏、口鼻贯通，口腔共鸣破坏或鼻漏气，术后患者鼻音浓重，发音清晰度较术前下降。及时向患者解释此现象发生的原因，过一段时间可望恢复，同时指导患者进行语言功能训练。若恢复效果不佳，可行吹气练习，即先深吸一口气，再做屏气动作，使口腔内积聚一定压力，再用力吹出。除1例上颌骨全切除患者外，余2例患者在1个月后复诊时发音清晰度基本恢复。1例上颌骨全切除患者复诊时语言可懂，但不够清晰。

2.5 身体心像改变的护理 3例患者面部均有明显的手术伤口。1例上颌骨全切除和眼球摘除术的女性患者面容毁损更加明显，术后难以接受面容的改变，上卫生间时看到镜子中的自己大声尖叫，随后不敢照镜子，拒绝亲朋好友的探视，认为自己“像鬼一样，怎么见人”，情绪十分低落。科内早会时特就此问题进行讨论，商量如何进行有效的护理。经讨论后认为，首先护理人员要接受患者的面容改变，不可当面流露，与患者交谈时不能流露出惊讶、恐惧、厌恶的表情，更不要背后议论；要同理患者的处境，积极引导，鼓励其直面自己的改变，接受事实，并与家属商量帮助联系后期的整容。但家属因为害怕手术的创伤，拒绝再次为患者实施整形术。患者出院后一直呆在家中，从不外出，来医院时也会用围巾包住头部，盖住口鼻。本案例提示我们，术前向患者充分说明手术后的面容改变，最好能以图片展示，使其有一定的心理准备，可能更有助于其接受术后的改变；对于实在无法接受面容严重毁损的患者，医师在手术前应慎重考虑，权衡斟酌；此外，同期的整形修复也极有必要普及开展，以提高患者的生活质量。

2.6 出院指导 本病恶性程度高，出院后需定期复查，出院时帮助患者联系放疗。教会其行鼻腔冲洗，包括在无法获得生理盐水的情况下，如何在家中自制盐水洗鼻。为患者提供各种信息，如接受整容手术、植入义眼、调整牙托的信息，以及语言康复锻炼等。出院指导采用以家庭为中心的原则，动员和鼓励家属参与到患者的照顾之中，帮助患者参与社会活动。注意合理搭配饮食，防止营养失衡，早期可进食营养丰富的半流质，以后根据情况改为软食或普食，忌烟、酒和辛辣的刺激性食物，但不必盲目进补。鼻黏膜黑素瘤发生颈淋巴结转移的概率较高，故应教会患者自我检查颈部淋巴结及耳后有无淋巴结或包块，发现异常及时就诊。本组1例患者即为自行检查颈部时发现一枚淋巴结肿大，来院复诊，病理结果示淋巴结转移，立即行第2次手术。

3 小结

鼻腔鼻窦原发恶性黑素瘤进展快，手术创伤大，对患者的功能和外貌影响大，术后恢复慢，生存率低，给临床护理工作带来很大挑战。我们认为护理重点应包括加强术后出血的观察及护理、饮食护理、创口护理、张口训练及语言功能训练、身体心像改变的护理等。但现有的鼻科护理常规对这些问题尚鲜有深入的探讨，有关原发性鼻黏膜恶性黑素瘤的临床护理也仅见零星报道，护理人员需从同类案例中不断积累经验，以提高对此类患者的护理质量。

［1］彭瑞清，伍国号，陈文宽，等.44例原发性鼻黏膜恶性黑色素瘤的临床特征及预后分析［J］.癌症，2006，25（10）：1284－1286.

［2］杨秀山.鼻腔恶性黑色素瘤［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，14（11）：654－654.

［3］钱爱娟，李国琴，虞一红.上颌骨切除术患者的围术期护理［J］.解放军护理杂志，2010，27（1A）：55－56.

［4］朱克娇.鼻腔抽纱条发生晕厥的原因分析及防护措施［J］.护理实践与研究，2008，5（10）：42－43.

［5］黄国秀.上颌骨切除术患者的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2003，38（1）：22－23.

［6］齐方梅，徐嬉平，韦学英.改良手术治疗颌面部恶性肿瘤病人术后护理［J］.护理研究：中旬版，2008，22（1）：152－154.