经导管肝动脉化疗栓塞结合华蟾素治疗原发性肝癌的护理体会

邢健，吴蓉

（第二军医大学东方肝胆外科医院 中西医结合科，上海 200438）

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发现时多为中晚期，大多数患者不能手术，只能采取放射介入治疗和局部治疗。经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter hepatic arterialchemoembolization，TACE）联合门静脉置管治疗肝癌的效果，优于单纯TACE治疗［1］。目前用于化疗的药物其不良作用及胃肠道反应明显，患者多不能耐受长时间的化疗。中医药是中医学的瑰宝，众多药物的抗肿瘤作用明确，不良作用少，已被广泛应用于肿瘤治疗中。华蟾素是中华大蟾蜍皮的水溶性制剂，其有效活性成分主要是蟾蜍二烯羟酸内酯，其通过抑制肿瘤细胞的增殖、诱导肿瘤细胞的凋亡、抑制肿瘤血管形成及增强机体免疫力等机制产生抗肿瘤作用［2］。本科于2009年8月至2012年1月对46例原发性肝癌患者行TACE联合肝穿刺门静脉置管术持续灌注华蟾素注射液治疗，取得了较好的效果。现将护理方法介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年8月至2012年1月在本院住院的肝癌患者46例，男32例，女14例；年龄28～73岁，中位年龄57岁。所有病例均经原发性肝癌的临床诊断标准确诊，影像学检查提示肿瘤无法行手术切除。

1.2 治疗方法（1）TACE：采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，超选至肝固有动脉或左、右肝动脉，注入药物为5－氟尿密啶（5－FU）750～1000mg、顺铂（DDP）40～60mg、丝裂霉素（MMC）10mg、吡柔比星（THP）50～60mg，栓塞剂为超液化碘化油和明胶海绵条，碘化油用量为5～30ml，与MMC混合乳化后完全注入。药物和碘油剂量视肿瘤大小、数量、患者肝动脉以及肿瘤内碘油充填情况而定，同时视门静脉有无癌栓及肿瘤供应动脉的粗细程度等情况选择是否加用明胶海绵。（2）门静脉置管：采用超声引导下经皮肝门静脉穿刺置管术。具体方法：超声实时引导下，穿刺点局麻后，用21G套管针附带的扩皮针稍稍扩开穿刺处表皮后，斜向肝门方向进针，一般进针深度约8cm左右，直至超声清楚显示穿刺针位于门脉内，抽出内芯，经套管送入交换导丝于门静脉主干或脾静脉和肠系膜上静脉处。退出套管，导入中心静脉导管，连接一次性使用自控式输注泵。皮肤表面缝合固定，穿刺处予高黏性透明贴膜保护，并注明时间日期，腹带加压包扎。药液为5%葡萄糖注射液125ml＋华蟾素注射液150ml，以2ml／h的速度均衡输入药液。本组患者均在数字减影血管造影（DSA）下行超选择性肝动脉内化疗栓塞，术后行护肝等治疗，1周内在超声引导下行经皮肝穿刺门静脉置管持续灌注治疗。间隔4～6周重复上述治疗，每例治疗2～3个周期。

1.3 治疗结果 46例患者共行TACE 56次，门静脉置管治疗52次。无手术死亡及严重并发症发生。术后出现发热症状32例（69.57%），出现胃肠道症状的26例（56.52%），出现疼痛症状18例（39.13%）。所有病例经对症治疗及护理，症状均缓解。

2 护理

2.1 心理护理 随着现代医学模式的发展，心理护理已成为疾病治疗过程中的一个重要环节，其对恶性肿瘤患者更为重要。癌症患者对插管化疗不了解，大多存在焦虑、恐惧心理。护理人员术前多与患者交流，了解患者情绪变化，有针对性地进行心理疏导，做好解释、安慰，并向家属和患者解释此检查方法的意义和预后，讲明插管化疗属局部用药，可提高药物的局部浓度，且全身毒性反应小等优点及注意事项，让其有充分的心理准备，以消除其恐惧，紧张、忧虑等不良情绪。

2.2 门静脉置管术后护理 门静脉置管导管护理的成败关系到肝癌患者能否进行有效治疗。门静脉置管人为地在门静脉与外界之间建立了一条通道，护理上应严防感染的发生，严格遵守无菌技术操作原则，要保持敷料的干燥，如有污染或潮湿及时更换，防止逆行感染。在高黏性透明贴膜上标明时间，更换敷料1次／d，防止细菌经导管逆行进入血液。床旁交接班，加强巡视，做好刻度标记，并提醒患者活动时要小心，妥善固定导管，避免牵拉。密切观察穿刺部位有无肿胀及渗血渗液，如有肿胀应及时处理。同时，每日观察输注泵的流通情况，严密观察输液泵内总容量的变化，保证药液输入通畅。

2.3 TACE术后不良反应的护理

2.3.1 发热的护理 发热与肿瘤坏死组织重吸收而致的吸收热有关，其原因主要是化疗药物的局部作用导致肿瘤局部缺血坏死，机体对化疗药物或栓塞物刺激所致［4］。一般低热患者不予特殊处理，可使用物理降温；高热、出汗较多时及时更换衣裤，保持床单位的平整干燥，观察电解质的变化，做好生活护理和口腔护理。当体温发热＞38.5℃时，在常规使用退热药物的同时可遵医嘱给予生理盐水100ml＋血必净50ml静脉滴注，并辅以冰袋降温或酒精擦浴等物理降温措施，测体温1／4h。血必净由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等活血化瘀药组成，具有清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效，能改善微循环，增加血流量，减少炎性渗出，改善局部血液循环，促进炎症吸收。在护理上要掌握该药物的药理作用、不良反应及使用方法，换注其他药物时要注意用生理盐水冲管，防止发生配伍禁忌；同时要观察有无过敏反应。高热的患者必要时还可口服安宫牛黄丸每日1粒。安宫牛黄丸为一种积抗炎、抗癌、抑制细胞代谢、强心利尿和抗真菌感染等复合作用的中成药，主要由牛黄、犀角、黄连、黄芩、生栀子、朱、珍珠、麝香、冰片、明雄黄、郁金等组成，有清热开窍、镇心安神作用。因安宫牛黄丸中含有雄黄，与亚硝盐类、亚铁盐类同服可生成硫代砷酸盐，可使疗效下降。同时，与硝酸盐、硫酸盐类同服可使雄黄所含的硫化砷氧化，增加毒性。因此，服用该药时不宜与硝酸盐、硫酸盐类同服。安宫牛黄丸要慎用，用时应注意掌握用量和服用时间，不可过量服用，尤其肝肾功能障碍者慎用，以防服用不当引起不良反应，若出现中毒症状应立即停药。

2.3.2 胃肠道反应的护理 高浓度化疗药物灌注及碘油刺激胃肠道引起的应激反应，多发生在术后4～8h内，24h后逐渐减轻，多数患者2～3d可缓解或消失。TACE术中、术后可预防性使用止吐药，如发生恶心、呕吐症状时，应嘱患者深呼吸，及时擦去呕吐物并予漱口，并做好解释工作，仔细观察呕吐物的颜色、量和性质；同时配合中医治疗，针灸内关、合谷和足三里穴位等以减轻患者恶心、呕吐的症状，也可用艾灸、穴位敷贴等中医辨证疗法进行护理。在饮食方面，对于轻度者应多进食高蛋白、高热能、高维生素、易消化的食物，少量多餐，以提高患者的免疫力。

2.3.3 疼痛的护理 患者疼痛的原因主要有以下几下方面：（1）TACE后肿瘤组织缺血缺氧坏死、局部组织水肿、肝包膜紧张度增加而引起疼痛，一般术后24～48h腹痛达高峰［3］；（2）门静脉管缝合处与皮肤之间的牵拉痛；（3）门静脉管末端与门静脉壁之间摩擦产生的疼痛。轻度疼痛不需处理，做好心理护理，分析疼痛的原因，妥善固定门静脉管，避免过度牵拉，做好患者的解释工作；疼痛剧烈者在排除肝癌破裂出血等并发症时可用止痛剂，同时密切观察腹部体征，以预防栓塞胆囊动脉或胃十二指肠动脉。

2.4 拔管的护理 肝癌患者多有凝血机制障碍，穿刺操作造成损伤或拔管后处理不当均易导致穿刺部位出血、血肿。门静脉置管在疗程结束后应采用分步拔管法，予20ml生理盐水冲洗导管，先使导管退出门静脉系统，留置于肝实质后封管，通常留置长度约5cm左右，其目的是防止门静脉血液从管腔所在的窦道渗出。腹带加压包扎6h，期间嘱患者绝对卧床休息，密切监测生命及腹部体征。拔管后穿刺处予无菌纱布覆盖，嘱患者卧床休息，继续腹带加压包扎，观察穿刺部位有无渗血渗液。本组46例患者采用分步拔管法均安全拔管，未发生出血。

3 讨论

TACE联合门静脉置管治疗肝癌的效果，优于单纯TACE治疗。华蟾素注射液具有解毒、消肿、止痛等作用，既对多种人体癌细胞具有很强的抑制作用，又能增强体液免疫和细胞免疫的功能。经证实门静脉置管血药浓度可达到静脉给药血药浓度的100～400倍［5－6］。在肝动脉介入的基础上辅以门静脉华蟾素治疗，可以弥补肝动脉化疗栓塞的不足，使以门静脉供血为主的肿瘤周边部分以及纤维包膜上、包膜外浸润的癌组织、子灶、门静脉癌栓等得到有效的血药浓度，杀死残余癌灶。华蟾素制剂属于高渗性药物，输入后可引起神经介质不同程度的升高，诱发疼痛反应［7］。采用葡萄糖溶液或者糖盐水作为溶剂可显著减少疼痛的发生，同时应耐心倾听患者的主诉，理解、同情、关心患者的痛苦体验，帮助患者了解药物的作用与不良反应，以消除患者的紧张情绪。本研究证实，尽管肝动脉及门静脉双重插管化疗虽常出现不良反应，但只要严密观察病情，针对可能出现的并发症采取预防措施 ，加强支持治疗，即可将不良反应及并发症发生率降低到最小限度，达到预期的治疗效果。本组46例患者无因护理不当或护理并发症而未能完成门静脉化疗者；在完成整个化疗的过程中也显示出加强患者心理疏导的重要性。经过我们治疗前、后的心理疏导 ，加之我们对不良反应及时有效的处理 ，在该方案的实施中，全组患者均显示出良好的治疗依从性。同时，在门静脉导管留置期间，我们在护理工作中加强无菌操作，密切观察局部及全身反应，保证了治疗的顺利进行，无相关感染并发症发生。

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